Nama :

………………………………………………..
No. RM :
……………………………………………L/P*

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Nama Pemberi Informasi Jabatan
Nama Penerima Informasi Hubungan dengan pasien :
No JENIS INFORMASI ISI TANDA (√)
INFORMASI
1 Diagnosa (WD/DD)
2 Diagnosa Banding
3 Tindakan yang akan dilakukan
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko Tindakan
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Resiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya (dokter) telah merangkan hal-hal diatas Tandatangan Dokter
secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau
berdiskusi (____________________)
Nama Jelas
Dengan ini menyatakan bahwa saya (Pasien/Keluarga Pasien*) telah menerima Tandatangan Dokter
informasi dari Dokter sebagaimana diatas yang saya beri tanda paraf dikolom
kanannya, dan telah memahaminya. (____________________)
Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

CATATAN :
Bila pasien tidak kompeten, maka penerimam informasi dan pemberi persetujuan adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya,

Nama :………………………………………………………………………………
Umur :…………………….....Laki-Laki / Perempuan*……………………………
Umur :………………………………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukanya tindakan………………………….
………………. Saya*, termasuk resiko dan kompilikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melakukan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang maha Esa.
Medan, Tanggal……………………………………Pukul………………………………

Disetujui Oleh

………………………………………………… ……………………………………………
Tanda Tangan dan Nama Jelas (Huruf Balok) Tanda Tangan Saksi Keluarga dan Nama jelas

…………………………………………………….
Tanda Tangan Dokter dan Nama Jelas (Huruf Balok) ………………………………………………….
Tanda Tangan Saksi Pihak RS dan nama Jelas