DO NOT RESUSITATION

No. Dokumen : No. Revisi : No. Halaman :

1/2
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :
DIREKTUR
RS. MARINA PERMATA
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Revisi :
OPERASIONAL

dr. Sulaiman Umar

Suatu perintah yang memberitahu tenaga medis untuk tidak melakukan

PENGERTIAN CPR (Cardio Pulmonary Resuscitation).

Untuk menyediakan suatu proses dimana pihak pasien bisa memilih

TUJUAN prosedur yang nyaman dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis
dalam kondisi emergency dalam kasus henti jantung atau henti nafas.

Surat Keputusan Direktur Marina Permata Hospital Nomor……………….

KEBIJAKAN Tentang.....

Pelaksana :
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan

Alat Dan Bahan :

4. Formulir DNR
5. Bolpoin
6. Gelang pasien warna ungu
Prosedur :
1. Pastikan identitas
PROSEDUR 2. Sampaikan salam dan perkenalkan diri
3. Perawat informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tujuan
dan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. Berikan edukasi kepada keluarga pasien mengenai kondisi dari
pasien
5. Jelaskan materi yang berkaitan dengan tindakan jangan lakukan
resusitasi (DNR).
6. Lakukan verifikasi kepada keluarganya bahwa mereka telah
memahami materi yang disampaikan.
7. Berikan formulir pemberian informasi dan pernyataan penolakan
tindakan untuk ditanda tangani oleh keluarga.

DO NOT RESUSITATION

No. Dokumen : No. Revisi : No. Halaman :

2/2
8. Berikan keputusan kepada keluarga untuk berunding sebelum
memberi keputusan.
9. Setelah ada keputusan dari keluarga untuk tindakan jangan
lakukan resusitasi, tuliskan DNR pada lembar catatan
terintegrasi.
10. Memberikan pin gelang warna ungu di pergelangan tangan atau
kaki sebagai tanda jangan di resusitasi.
11. Meninjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien
atau wali nya, revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi
dan catat dalam rekam medis. Bila keputusan DNR dibatalkan,
catat tanggal terjadinya dan gelang DNR dimusnahkan.

Evaluasi :
Catat dan dokumentasikan dilembar rekam medik