1

PENGANTAR

Kejadian henti jantung dapat terjadi kapan saja dan di mana saja, tidak terbatas kepada
pasien, tetapi dapat terjadi pada keluarga pasien, bahkan karyawan rumah sakit. Kebijakan rumah
sakit dalam penanganan korban dengan henti jantung tidak terbatas hanya pada respon terhadap
korban dengan henti jantung tetapi juga meliputi strategi pencegahan yang melibatkan seluruh
komponen rumah sakit. Pengenalan dini dari penurunan kondisi pasien dan pencegahan kejadian
henti jantung adalah komponen pertama dari rantai keselamatan “Chain of survival.
Sistem pencegahan ini penting mengingat banyaknya kegagalan rumah sakit dalam
mengenali secara dini gejala dan penurunan kondisi pasien, atau bereaksi lambat untuk mencegah
kejadian henti jantung. Strategi pencegahan yang baik, diikuti dengan pengenalan yang cepat dari
kejadian henti jantung, aktivasi sistem emergency yang efektif, tindakan dini resusitasi jantung
paru (RJP) dan defibrilasi, tindakan bantuan hidup lanjut yang efektif serta penatalaksanaan post
cardiac arrest secara terpadu diharapkan dapat menurunkan kejadian henti jantung dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Code Blue System merupakan strategi pencegahan kejadian henti jantung, aktivasi sistem
emergency dan resusitasi kegawatan medis dan henti jantung di rumah sakit, yang tentunya
melibatkan komponen sumber daya manusia, sarana (peralatan dan obat-obatan), sistem (SOP)
serta mekanisme kontrol dan evaluasi.
Sebagai syarat akreditasi rumah sakit, sistem resusitasi harus dimiliki oleh semua rumah
sakit, sesuai dengan peraturan bab IV Pelayanan Pasien (PP) PP.3.2, bahwa:
1. Penggunaan tatalaksana pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah
sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Pelatihan Code blue system departemen Anestesi dan Terapi intensif FK UGM-Perdatin,
diharapkan tidak hanya menyiapkan seluruh komponen rumah sakit (medis maupun non medis)
untuk memiliki keterampilan dalam melakukan resusitasi jantung dan paru dengan kualitas yang
tinggi, tetapi juga memberikan rekomendasi dan pendampingan rumah sakit untuk terbentuknya
code blue system yang optimal.
Hormat kami,

(Dr.dr. Sudadi Sp.An, KNA)

Kepala Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif
FK UGM-Perdatin Cabang Yogyakarta

2
 DAFTAR ISI

NO BAB HAL
I STANDARISASI KOMPONEN KURIKULUM
A. Pendahuluan 4
B. Kompetensi 4
C. Tujuan Pelatihan 5
D. Struktur Program 6
E. Filosiofi, Metode dan Tahapan Pelatihan 7
F. Referensi Pelatihan 15
G. Jadwal Pelatihan 16
H. Rencana Evaluasi Pelatihan
14
I. Garis-Garis Besar Program Pembelajaran (GBPP)
15

II STANDARISASI KOMPONEN PESERTA PELATIHAN

A. Kriteria Peserta 15
B. Jumlah Peserta 15
C. Sasaran Peserta 15

III STANDARISASI KOMPONEN PELATIH

A. Kriteria pelatih (pembicara dan Instruktur) 15
B. Daftar Pembicara dan Curiculum vitae 15

IV STANDARISASI KOMPONEN PENYELENGGARA PELATIHAN

A. Institusi Penyelenggara Pelatihan 16
B. Visi dan Misi pelatihan 16
C. Kepanitiaan pelatihan 16
D.
V STANDARISASI KOMPONEN SARANA DAN TEMPAT
PELATIHAN
A. Tempat dan Sarana Pelatihan 16

LAMPIRAN
I. CV PEMBICARA DAN INSTRUKTUR
II. EVALUASI PEMBICARA/INSTRUKTUR
III. EVALUASI PENYELENGGARAAN PELATIHAN
IV. SK MOT
V. SERTIFIKAT TOT
VI. SERTIFIKAT TPPK

3
 STANDARISASI PELATIHAN
STANDARISASI: Supaya terjaga mutu dan kualitasnya sesuai dengan petunjuk akreditasi
pelatihan dilakukan standarisasi penyelenggaraan pelatihan Code Blue System meliputi:
I. Standarisasi Komponen Kurikulum
II. Standarisasi Komponen Peserta pelatihan
III. Standarisasi Komponen Pelatih
IV. Standarisasi Komponen Penyelenggara pelatihan
V. Standarisasi Komponen Sarana dan Tempat pelatihan

I. STANDARISASI KOMPONEN KURIKULUM

A. PENDAHULUAN
Kejadian henti jantung dapat terjadi kapan saja dan di mana saja, tidak terbatas kepada
pasien, tetapi dapat terjadi pada keluarga pasien, bahkan karyawan rumah sakit. Kebijakan rumah
sakit dalam penanganan korban dengan henti jantung tidak terbatas hanya pada respon terhadap
korban dengan henti jantung tetapi juga meliputi strategi pencegahan yang melibatkan seluruh
komponen rumah sakit. Pengenalan dini dari penurunan kondisi pasien dan pencegahan kejadian
henti jantung adalah komponen pertama dari rantai keselamatan “Chain of survival.
Sistem pencegahan ini penting mengingat banyaknya kegagalan rumah sakit dalam
mengenali secara dini gejala dan penurunan kondisi pasien, atau bereaksi lambat untuk mencegah
kejadian henti jantung. Strategi pencegahan yang baik, diikuti dengan pengenalan yang cepat dari
kejadian henti jantung, aktivasi sistem emergency yang efektif, tindakan dini resusitasi jantung
paru (RJP) dan defibrilasi, tindakan bantuan hidup lanjut yang efektif serta penatalaksanaan post
cardiac arrest secara terpadu diharapkan dapat menurunkan kejadian henti jantung dan
menurunkan morbiditas dan mortalitas.
Code Blue System merupakan strategi pencegahan kejadian henti jantung, aktivasi sistem
emergency dan resusitasi kegawatan medis dan henti jantung di rumah sakit, yang tentunya
melibatkan komponen sumber daya manusia, sarana (peralatan dan obat-obatan), sistem (SOP)
serta mekanisme kontrol dan evaluasi.
Sebagai syarat akreditasi rumah sakit, sistem resusitasi harus dimiliki oleh semua rumah
sakit, sesuai dengan peraturan bab IV Pelayanan Pasien (PP) PP.3.2, bahwa:
3. Penggunaan tatalaksana pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh rumah
sakit diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
4. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Pelatihan Code blue system departemen Anestesi dan Terapi intensif FK UGM-Perdatin,
diharapkan tidak hanya menyiapkan seluruh komponen rumah sakit (medis maupun non medis)
untuk memiliki keterampilan dalam melakukan resusitasi jantung dan paru dengan kualitas yang
tinggi, tetapi juga memberikan rekomendasi dan pendampingan rumah sakit untuk terbentuknya
code blue system yang optimal.

B. KOMPETENSI
Setelah mengikuti pendidikan & pelatihan diharapkan peserta mampu:
1. Peserta pelatihan mampu melakukan usaha-usaha pencegahan terhadap kejadian henti
jantung di rumah sakit
2. Peserta pelatihan mampu mengenali kegawatan secara dini sehingga usaha-usaha
resusitasi dapat dilakukan secara efektif dan efisien.
3. Peserta pelatihan mampu melakukan tindakan resusitasi secara cepat, tepat dan
bekerjasama secara tim sesuai dengan standar yang baku.

C.TUJUAN PELATIHAN
4
 Tujuan Umum
1. Memberikan rekomendasi dan pendampingan rumah sakit dalam penyusunan dan
pembentukan sistem resusitasi di rumah sakit, sistem aktivasi emergency dan strategi
pencegahan kejadian henti jantung di rumah sakit (Code Blue System).
2. Membentuk kemandirian rumah sakit dalam hal pengembangan, maintenance dan
evaluasi Code blue system rumah sakit.

Tujuan Khusus
1. Peserta pelatihan mampu memahami dan berperan aktif sebagai bagian dari sistem
resusitasi pasien kritis di rumah sakit
2. Peserta pelatihan mampu melakukan tindakan bantuan hidup dasar maupun bantuan
hidup lanjut dengan kualitas tinggi sesuai rekomendasi terbaru baik pada pasien anak
maupun dewasa
3. Peserta pelatihan mampu melakukan komunikasi dan kerjasama tim yang baik pada
tindakan resusitasi jantung paru baik sebagai anggota tim maupun sebagai leader tim.

D. STRUKTUR PROGRAM

WAKTU
TEORI PRAKTEK JUMLAH
NO MATERI
(@ 45 (@ 45 (Jam)
mnt) mnt)
A. MATERI DASAR
1. Code Blue System 1 - 1

B. MATERI INTI
3 Bantuan Hidup Dasar dan lanjut 1 2 3
4 Manajemen jalan napas dan 1 2 3
pernapasan-terapi oksigen
5 Periarrest aritmia 1 - 1
6 Prinsip-prinsip pembelajaran dewasa 1 - 1
6 Workshop code blue system 1 2 3
7 Praktek menjadi trainer rumah sakit - 3 3
8 Kasus Komprehensif 1 2 1

TOTAL 16

Total jam pelatihan adalah 16 jam pelajaran @ 45 menit dengan perbandingan Teori dan praktek:
40: 60.

E. FILOSOFI, METODE DAN TAHAPAN PELATIHAN

1. Filosofi
Filosofi Pelatihan ini diselenggarakan dengan memperhatikan beberapa aspek meliputi:
a) Prinsip Andragogy: bahwa pelatihan ini mengacu pada prinsip-prinsip pembelajaran
dewasa di mana selama pelatihan maka beserta berhak untuk didengarkan dan
dihargai pengalamannya, dipertimbangkan setiap ide dan pendapat, tidak
dipermalukan dan dilecehkan.
b) Berorientasi kepada peserta di mana peserta berhak mendapatkan

5
  Paket bahan belajar
 Pelatih/instruktur yang profesional
 Komunikasi aktif dua arah, Berperan aktif dan saling berbagi pengalaman atau
pengetahuan antar peserta atau dengan fasilitator
 Melakukan refleksi dan umpan balik secara terbuka dan melakukan evaluasi baik
bagi penyelenggaraan maupun fasilitator
c) Berbasis Kompetensi: yang memungkinkan peserta pelatihan untuk
 Mengembangkan keterampilan langkah demi langkah dalam memperoleh
kompetensi yang diharapkan
 Mendapatkan sertifikat setelah dinyatakan berhasil
 melakukan eksperimentasi dan melakukan pengulangan ataupun perbaikan yang
mendapatkan kompetensi yang diharapkan dalam akhir pelatihan
d) Learning by doing: yang memungkinkan peserta untuk berkesempatan diaras perlu.

F. METODE PELATIHAN
Metode pelatihan untuk membentuk sistem code blue rumah sakit terdiri dari 3 tahapan
pelatihan meliputi:
TAHAP I : Pengenalan Code Blue System dan pelatihan teknis BHD/BHL
 Pelatihan Pengenalan code blue system dan teknis medis bantuan hidup dasar
dan lanjut untuk medis dan non medis dilaksanakan selama 9 jam pelajaran.
TAHAP II: Workshop dan TOT tim pengembangan code blue
 Workshop untuk perencanaan code blue di rumah sakit, (peserta merupakan
tim pengembangan code blue rumah sakit yang telah ditunjuk sebagai upaya untuk
pemenuhan standar-standar code blue system rumah sakit)
 TOT untuk instruktur code blue system rumah sakit (peserta merupakan tim
yang telah dipilih oleh rumah sakit sebagai instruktur code blue system)
TAHAP III: Pelatihan oleh instruktur internal rumah sakit , sosialisasi dan
simulasi sistem code blue rumah sakit.
(Ketiga tahapan dilaksanakan secara berurutan di mana tahap II dilaksanakan 1 hari
setelah tahap I, dan tahap III dilaksanakan 1 bulan setelah tahapan II).

6
 Gambar: Buku materi dan Status rekam medik aktivasi code blue.
Buku materi sekaligus sebagai standar pelayanan medis untuk bantuan hidup dasar
dan lanjut rumah sakit. Materi telah update untuk tindakan resusitasi sesuai dengan
panduan American Heart Association (AHA)/dan ERC 2015.

F.1. PERSIAPAN PELATIHAN

Buku materi dibagikan ke peserta 1-2 hari sebelum pelatihan dan wajib dipelajari oleh
peserta secara optimal. Tujuan pembagian materi sebelum pelatihan ini adalah agar peserta
mempunyai modal pengetahuan yang cukup baik mengenai tujuan, manfaat dan teknis medis
materi sebelum pelatihan, sehingga pada waktu pelaksanaan kuliah/diskusi dan latihan skill,
peserta dapat mengikuti dengan baik.
Buku materi pelatihan dirancang secara sistematis, dilengkapi dengan gambar, poster
dan check list peserta sehingga memudahkan peserta untuk belajar. Sebelum melakukan
tindakan pada pasien/korban, hendaknya langkah-langkah dalam pembelajaran yang
sistematis perlu dilakukan sehingga diharapkan saat menangani korban sesungguhnya
petugas medis/non medis telah siap dan mampu melakukan dengan baik sehingga
diharapkan tidak terjadi kesalahan atau ketidaktahuan yang mungkin akan memperberat
kondisi korban.

F.2. PELAKSANAAN PELATIHAN TAHAP I

(diikuti oleh 35 peserta medis dan 35 peserta non medis, termasuk manajerial rumah sakit
yang akan mengembangkan sistem code blue)
1. Kuliah pengenalan code blue sistem dan teknis medis bantuan hidup dasar dan
lanjut dengan sistem diskusi interaktif
2. Video sesi: menampilkan video secara detail teknik bantuan hidup dasar dan lanjut
3. Latihan keterampilan: diharapkan peserta dapat berlatih melakukan teknik bantuan
hidup dasar dan lanjut pada korban henti jantung dengan kualitas yang tinggi. Manekin

7
 pelatihan (Manekin Laerdal) didesain sedemikian rupa sehingga mirip baik secara
anatomi maupun tingkat kesulitan dengan pasien sesungguhnya.
4. Simulasi kasus, leadership dan kerjasama tim: diharapkan peserta mampu bekerja
sama dengan baik secara tim baik dalam hal aktivasi respon emergency maupun
tindakan resusitasi jantung dan paru.
Setelah pelaksanaan pelatihan tahap I, maka rumah sakit akan menyusun tim
pengembangan code blue rumah sakit dan melakukan seleksi terhadap peserta dan
memilih 15 peserta dari medis untuk menjadi Trainer tim code blue rumah sakit.

Gambar: Latihan keterampilan penggunaan AED (Automated External Defibrillator) pada

peserta non medis. Merupakan keterampilan bantuan hidup dasar yang harus dimiliki oleh
personel awam terlatih (non medis) rumah sakit

8
 Gambar: Latihan keterampilan Bantuan hidup lanjut untuk tenaga medis, dengan
menggunakan realistic manekin yang didesain untuk kasus-kasus kegawatdaruratan medis.

F.3. PELAKSANAAN PELATIHAN TAHAP II

Pelatihan tahap II dilaksanakan 1 hari setelah tahapan I meliputi workshop dan TOT
(training of trainer).
a. Workshop pengembangan code blue system rumah sakit. (diikuti oleh peserta/tim
pengembangan code blue rumah sakit yang telah ditunjuk 10-15 orang)
Setelah peserta/rumah sakit mempunyai gambaran mengenai standar-standar code blue rumah
sakit yang harus di penuhi maka workshop pada kegiatan ini bertujuan untuk:
1. Bersama-sama mengevaluasi kemampuan rumah sakit dalam memenuhi standar-
standar pembentukan code blue system rumah sakit
2. Pemenuhan standar-standar SDM untuk tim code blue rumah sakit
3. Pemenuhan standar-standar peralatan dan obat-obatan untuk code blue rumah sakit
4. Pemenuhan standar-standar alur dan sistem code blue rumah sakit
5. Pemenuhan standar-standar untuk kontrol dan evaluasi sistem code blue rumah sakit
b. TOT instruktur diikuti oleh 10-15 orang (medis dan non medis) yang telah diseleksi
dan ditunjuk oleh rumah sakit untuk menjadi instruktur pengembangan code blue
sistem rumah sakit.
Setelah tahapan ke 2, dengan perencanaan yang baik, diharapkan dilakukan pemenuhan
standar-standar untuk pembentukan sistem code blue rumah sakit.

Gambar: Workshop perencanaan dan pengembangan Code Blue Rumah sakit, bertujuan
untuk mengevaluasi kemampuan rumah sakit dalam membentuk sistem code blue dan
sekaligus perencanaan untuk pemenuhan standar-standar sistem code blue.

9
 Gambar: TOT (Training of Trainer), tim trainer code blue rumah sakit, dengan
terbentuknya tim pengembangan dan instruktur code blue system, diharapkan rumah sakit
terbentuk kemandirian dalam hal pengembangan, maintenance dan evaluasi sistem code blue.

F.4. PELAKSANAAN PELATIHAN TAHAP III

Pelatihan tahap III, merupakan pelatihan internal oleh tim instruktur yang telah
ditunjuk dan melalui proses TOT, dan sosialisasi sistem code blue rumah sakit yang telah
terbentuk. Proses pembelajaran pelatihan oleh instruktur internal, dengan supervisi oleh tim
instruktur departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM-Perdatin Yogyakarta.

10
 Gambar: Pelatihan internal oleh instruktur rumah sakit
(seluruh kegiatan dilaksanakan oleh tim pengembangan code blue rumah sakit yang telah
dilakukan training (TOT), contoh pelatihan mandiri RSUD Magetan, Jawa Timur.

11
 Gambar: Id Card, Banner, dan Poster (memudahkan petugas untuk mengaktivasi sistem
emergency rumah sakit dan mengingat tahapan bantuan hidup dasar dan lanjut, dengan nomor
teelpon aktivasi code blue yang disepakati rumah sakit)

Gambar : Untuk menunjang efektifitas pelatihan digunakan realistic manekin yang di

program langsung dari computer.

12
G. JADWAL PELATIHAN
(Pelatihan dilaksanakan 1 hari penuh, untuk petugas medis jam 7.30 hingga jam 17.00,
dan untuk petugas non medis jam 7.30 hingga jam 12.30)
JADWAL PELATIHAN CODE BLUE SYSTEM UNTUK PETUGAS MEDIS

JADWAL PELATIHAN
07.15 - 07.30 Registrasi
07.30 - 08.00 Pre Test
08.00 - 08.15 Pembukaan dan Pendahuluan Direktur rumah sakit
08.15 - 09.00 Simulasi code blue sistem Tim Instruktur
Code Blue System, sebagai strategi pencegahan,
aktivasi emergency, resusitasi kegawatan dan henti
jantung di rumah sakit.
09.00-9.15 Coffe break
09.15 - 10.00 Bantuan Hidup Dasar dan lanjut Tim Instruktur
10.00 – 10.45 Manajemen jalan napas, ventilasi dan terapi Tim Instruktur
oksigen
10.45-11.30 Peri arrest aritmia (bradiaritmia/takiaritmia). Tim Instruktur
11.30-12.00 Video interaktif Tim Instruktur
12.00-13.00 Makan siang + shalat
Latihan keterampilan (peserta dibagi menjadi 3 kelompok)
Station A Station B Station C
Tim Instruktur Tim Instruktur Tim Instruktur

Masing-masing Bantuan hidup dasar Manajemen Airway , Bantuan hidup lanjut dan
Sesi 1 jam (dewasa dan anak) dan ventilasi dan terapi penggunaan defibrillator,
13.00-16.00 penggunaan AED oksigen Simulasi Advance Life
(Automated Eksternal Support
Defibrilator)
16.00-16.45 Simulasi code Blue rumah sakit
16.45-17.00 Post Test

JADWAL PELATIHAN CODE BLUE SYSTEM UNTUK PETUGAS NON MEDIS

JADWAL PELATIHAN
07.15-7.30 Registrasi
07.30 - 8.00 Pre Test
08.00 - 08.15 Pembukaan Direktur rumah sakit
08.15 - 09.00 Simulasi code blue system Tim Instruktur
Strategi pencegahan henti jantung di
rumah Sakit (aktivasi code blue).
09.00 - 9.15 Coffe break
09.15 - 10.15 Bantuan Hidup Dasar Dewasa dan Anak Tim Instruktur
untuk petugas non medis + sesi video
10.15 - 11.45 Latihan Keterampilan Bantuan hidup dasar dewasa dan anak
 Peserta dibagi dalam 3 kelompok (A-B-C)
 Tim Instruktur
11.45-12.15 Simulasi Code Blue
12.15-12.30 Post Test

13
 Keterangan: Kegiatan yang diberikan tanda/area kuning dilakukan secara bersama-sama
dalam satu ruangan antara peserta medis dan non medis

JADWAL KEGIATAN WORKSHOP DAN TOT (Training of Trainer)

Workshop
08.00-08.15 Pendahuluan Tim Instruktur
08.15-08.45 Paparan Mengenai langkah-langkah Tim Instruktur
penyusunan code blue system rumah
sakit
08.45 – 10.00 Diskusi perencanaan penyusunan code Tim Instruktur
blue system rumah sakit:
1. Struktur Organisasi
2. SDM
3. Sarana
4. Sistem
5. Mekanisme kontrol dan
Evalulasi
10.00-10.30 Kesimpulan dan Rekomendasi
TOT (Training of Trainer)
10.30-11.00 Paparan mengenai metode pembelajaran Tim Instruktur
yang efektif
11.00-12.00 Latihan Skill Sebagai Instruktur Tim Instruktur
Istirahat, sholat dan makan
13.00-15.00 Latihan Skill sebagai instruktur Tim Instruktur
15.00-selesai Penutupan

Keterangan: Untuk pembukaan dan materi code blue system dilakukan bersama sama dalam
satu kelas untuk peserta medis dan non medis, untuk materi selanjutnya kelas dipisah.

H. EVALUASI DAN SYARAT KELULUSAN

Instruktur akan selalu mengamati kemajuan peserta pelatihan selama mengikuti pelatihan.
Penilaian yang objektif dari post test dan latihan keterampilan akan mempengaruhi kelulusan
peserta. Hanya peserta yang memenuhi standar yang telah ditetapkan Instruktur yang lulus
dan berhak mendapatkan sertifikat.
Bentuk Evaluasi Proses Pelatihan yang direncanakan:
1) Evaluasi belajar peserta
a) Evaluasi pengetahuan
i. Evaluasi tahap awal/pre test (terlampir)
ii. Evaluasi pada akhir pelatihan /post test (terlampir)
b) Evaluasi ketrampilan :dilakukan ujian praktek dan ujian kasus komprehensif
2) Evaluasi Pelatih (terlampir)
3) Evaluasi penyelenggaraan (terlampir)
4) Evaluasi pengajar (terlampir)
5) Evaluasi sikap peserta (terlampir)
6. Sertifikat kelulusan akan diberikan apabila:
 Setiap peserta mampu memenuhi standar kompetensi yang diharapkan dengan
nilai kumulatif post test dan ujian komprehensif > 70%

14
  Setiap peserta yang telah menyelesaikan proses pembelajaran minimal 95% dari
keseluruhan jam pembelajaran akan diberikan sertifikat yang dikeluarkan oleh
Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM-RSUP Dr Sardjito.

I. Garis-Garis Besar Program Pembelajaran (GBPP) (Terlampir)

Merupakan ikhstisar keseluruhan program pelatihan yang terdiri dari materi
pembelajaran, tujuan umum, tujuan khusus, dan ruang lingkup bahan pelatihan yang
disusun secara sistematis sebagai pedoman bagi fasilitator untuk dapat menjalankan
tugasnya dan mencapai tujuan pembelajaran.

II. STANDARISASI KOMPONEN PESERTA

A. Kriteria Peserta
- Dokter Spesialis
- Dokter umum
- Awam
Sebagai komponen tim code blue rumah sakit

A. Jumlah peserta
Maksimal 35 peserta medis dan 35 peserta non medis

C. Sasaran
Tim yang memberikan pelayanan anestesi di seluruh Indonesia (dokter spesialis,
dokter umum, dan perawat anestesi)

III. KOMPONEN PELATIH/PENGAJAR/FASILITATOR

A. Kriteria Pengajar:
Pengajar merupakan Anggota Perdatin (Perhimpunan dokter Spesialis
Anestesia) Wilayah Yogyakarta dan Staf Departemen Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK UGM RSUP Dr Sardjito yang telah mengikuti TOT (Training Of Trainer)
pelatihan Code Blue System.

B. Daftar pembicara dan Curiculum Vitae (CV dan sertifikasi TOT terlampir)
1) dr Bambang Suryono, SpAn, KIC, KNA, KAO
2) dr I Gusti Ngurah Artika, SpAn, KAKV
3) Dr. dr Sri Rahardjo SpAn, KNA, KAO
4) Dr. dr Yusmein Uyun, SpAn, KAO
5) DR. Med. dr Untung W, SpAn,KIC
6) dr Calcarina FRW, SpAn, KIC
7) dr Bhirowo Yudo P, SpAn, KAKV
8) Dr.dr Sudadi, SpAn, KNA
9) dr Yunita Widyastuti, SpAn, KAP, M.Kes, Ph. D
10) dr Djayanti Sari, SpAn, KAP, M.Kes
11) dr Akhmad Yun Jufan, SpAn, M.Sc, KIC
12) dr Mahmud SpAn, M.Sc, KMN
13) dr Ratih Kumala FA, SpAn, M.Sc
14) dr Juni Kurniawati SpAn, M.Sc

15
IV. KOMPONEN PENYELENGGARA PELATIHAN
A. Institusi Penyelenggara Pelatihan:
Divisi Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Departemen Anestesi dan Terapi Intensif FK
UGM dan PERDATIN (Perhimpunan dokter Spesialis Anestesia) Wilayah Yogyakarta.

B. Visi dan Misi Diklat

1. Visi:
Mewujudkan pelatihan anestesi yang terbaik di Indonesia, bermutu tinggi, dan
memenuhi standar akreditasi pelatihan yang telah ditetapkan oleh kementrian
kesehatan RI.
2. Misi
a) Inovasi metode dan desain kurikulum pelatihan secara optimal
b) Pengembagan pembicara dan Instruktur pelatihan yang berkualitas
c) Kualitas sarana pelatihan yang optimal menunjang kurikulum pelatihan
d) Evaluasi penyelenggaraan pelatihan yang berkualitas dan terukur

C. Kepanitiaan
1) Penanggung Jawab: Ka Perdatin Yogyakarta dan Ka Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK UGM RSUP dr Sardjito, DR. dr Sudadi, SpAn KNA
2) MOT (Master of Training) : dr Bowo Adiyanto SpAn MSc ( SK Terlampir)
3) Tenaga pengelola Diklat Perdatin-Departemen Anestesi FK UGM RSUP Dr Sardjito,
yang telah mengikuti pelatihan Tenaga pelatih Program Kesehatan (TPPK) Pusdiklat
Aparatur Badan PPSDM Kesehatan Kementrian RI (sertifikat terlampir)
 Dr. dr Sudadi, SpAn, KNA
 dr Bowo Adiyanto SpAn, MSc
4) Organizing Commitee (OC) (SK Terlampir)
 Ketua Panitia: dr Novi Dwi A
 Sekretaris: dr Danang Dwi A, dr Catur Prasetyo
 Bendahara: dr Kristina Setyandari
 Sie Ilmiah: dr Calcarina, SpAn. KIC, dr Bhirowo YP, SpAn, KAKV, dr Tutut
Aprianti W
 Publikasi dan Dokumentasi: dr Pinter, dr Iqbal
 Perlengkapan: dr M Ikhwan Nur, dr Crodia Hernandez

V. STANDARISASI KOMPONEN TEMPAT DAN SARANA PELATIHAN

a) Pelatihan diselenggarakan bertempat rumah sakit masing-masing.
b) Sarana pelatihan dilengkapi dengan manekin Laerdal (Beberapa kelengkapan sarana
yang menunjang pelatihan meliputi:
 Manekin Laerdal Sim Man 3 G (kerjasama dengan RS Sardjito)
 Manekin Laerdal bantuan hidup dasar dan lanjut (dewasa dan anak)
 Manekin Laerdal bantuan hidup dasar
 Manekin Airway Management Laerdal
 AED Simulator (1 buah)
 Manekin Infus (2 buah)

16
 Gambar: Ruang Kuliah dengan desain U Shape dan Ruang Skill Station Departemen
Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UGM-Perdatin Yogyakarta

Gambar: Manekin pelatihan yang canggih, dilengkapi dengan manekin Meti dan
Laerdal Sim Man 3 G baik dewasa maupun anak (kerjasama dengan RSUP Dr Sardjito).

Gambar: manekin dan peralatan untuk simulasi management jalan napas pada dewasa dan
pasien anak

VI. FASILITAS PELATIHAN

1. Sertifikat untuk seluruh peserta pelatihan (termasuk sertifikat khusus
instruktur internal rumah sakit)
2. Rekomendasi rumah sakit untuk sistem code blue dan struktur organisasi tim
code blue rumah sakit (SPO).

17
 3. Buku Profil Pelatihan Code Blue System Departmen Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK UGM-Perdatin wilayah Yogyakarta
4. Draft status rekam medik pasien (aktivasi code blue)
5. Rekomendasi untuk standar kit/troli emergency di rumah sakit
6. Buku materi pelatihan sistem code blue untuk medis dan non medis (beserta
soft copy yang dapat diperbanyak untuk kepentingan internal rumah sakit).
7. Copy seluruh materi pelatihan (power point/video)
8. Buku materi dapat dipergunakan sebagai SPM (Standar Pelayanan
medik) bantuan hidup dasar dan lanjut rumah sakit
9. Copy Poster/Id Card/Banner yang dapat diperbanyak sesuai keperluan sistem
code blue internal rumah sakit.
10. 15 buah kaos Instruktur code blue system rumah sakit.
11. Update materi dari departemen Anestesiologi FK UGM dan PERDATIN
apabila terdapat perkembangan keilmuan terbaru.

Gambar: Penyerahan fasilitas pelatihan kepada direktur rumah sakit, termasuk sertifikat
pelatihan, materi pelatihan (buku dan power point), poster, banner, draf SOP dan lain-lain.

18
Gambar: Banner dan Poster aktivasi code blue di rumah sakit (Contoh di RS Mata DR Yap)

Apabila seorang manusia meninggal.. Maka putuslah amalnya, kecuali tiga

hal: Sedekah jariyah, anak yang shalih yang mendo’akannya atau ilmu yang
bermanfaat sesudahnya.

(HR Muslim, Abu Dawud, At-Tirmidzi, Nasa’i dan Ahmad).

19
 dr Bambang Suryono, SpAn, KIC, KNA, KAO
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 19 Oktober 1948

RIWAYAT PENDIDIKAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

DAN PELATIHAN :

 1972 : S1 kedokteran  General Emergency Life  2009 – 2015 : Ketua IDI

umum UGM Yogyakarta Support Yogyakarta
 1974 : pendidikan profesi  Code Blue System  2013 – skrg : President of
dokter UGM Yogyakarta  Resuscitation Course Indonesian Pain Society
 1979 : PPDS I  Life Threatening  2008- skrg : Chairman of
Anestesiologi Universitas Complication Management in Budi Gunawan Foundation
Indonesia Jakarta Anesthesia Yogyakarta
 1997 : Konsultan  PPGD (Pelatihan  2012 –skrg : Chairman of
Intensive Care Penatalaksanaan Gawat Education Affair of PPGD
 1998 : Magister Darurat) Pusbankes 118 Pusbankes 118
Kesehatan UGM  Acute Life Threatening  2009- skrg : Chairman
Yogyakarta Management in Critically Ill Education of Commission
 2004 : Konsultan Neuro- Patient Obstetric Anaesthesia
anaesthesia  Pelatihan Manajemen Nyeri Consultant
 2009 : Konsultan Rumah Sakit
Obstetric Anestesiologist

20
 DR. Med. dr Untung W, SpAn,KIC
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 5 Desember 1961

PENDIDIKAN TOT/TOC/AKTA PENGALAMAN KERJA

 1980-1987 : pendidikan  Instruktur difficult airway  1988-1996 : dosen

dokter umum FK UGM CPD Perdatin biokimia FK UGM
 1988-1991 : DR Med  Instruktur skills lab FK  2000 s/d sekarang :
(toksikologi) di FK Georg UGM Dosen anestesi FK UGM
August Universitaat di  Instruktur OSCE FK UGM  2002-2008 : Ka ICU
Goettingen, Jerman barat  Instruktur OSCE Kolegium RS Sardjito
 1996-2000 : Pendidikan anestesi dan terapi insentif  2008-2014 : KPS
anestesi (SpAn) di FK  Instruktur pelatihan perawat PPDS I anestesi FK UGM
UGM kritis RSS  2014-2016 : Kabag anestesi FK
 2000-2002 : pendidikan  Instruktur Code Blue UGM
KIC kolegium KARI di FK departemen anestesi FK  2016s/d sekarang :
UI Jakarta UGM KPS PPDS I anestesi FK UGM
Riwayat pelatihan yang  Instruktur resusitasi cairan
diikuti : departemen anestesi FK
 FCCS tahun 2000 UGM
 PFCCS tahun 2010  Instruktur complication
 PDT (RSPAD) 2005 management in anesthesia
 CRRT tahun 2005 departemen anestesi dan
 Hemodinamik monitoring terapi intensif FK UGM
pada pasien kritis dan USG  Acute Life Threatening
di Brussel, Management in Critically
 Primary Trauma Care tahun Ill Patient
2007  Pelatihan Manajemen Nyeri
 Advance Mechanical Rumah Sakit
Ventilator AFS tahun 2010

21
 Dr. dr Yusmein Uyun, SpAn, KAO
Tempat/Tanggal Lahir : Padang, 15 Mei 1956

RIWAYAT PENDIDIKAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

DAN PELATIHAN :

 1963-1969 : SDN Sungkai  Instruktur WS Obstetrik-  1984-1992 : Pimpinan puskesmas

I Padang anestesi di Jambi
 1970-1972 : SMP Sungkai  TOT Auditor AMI  Dinas Kesehatan tanjung jabung
I Padang  Code blue team Jambi
 1973-1975 : SMA departemen anestesi FK  Dokter anestesi RSUD Pangkalan
Sungkai I Padang UGM BUN
 1976-1984 : pendidikan  General Emergency Life  Staf anestesi RSUP dr Sardjito
dokter umum FK Support
Universitas Andalas  Resuscitation Course
 1992-1998 : Pendidikan  Life Threatening
anestesi (SpAn) di FK Complication
UGM Management in
 2006-2015 : pendidikan S Anesthesia
III  Acute Life Threatening
Management in Critically
Ill Patient
 Pelatihan Manajemen
Nyeri Rumah Sakit

22
 dr Calcarina FRW, SpAn, KIC
Tempat/Tanggal Lahir : Sleman, 15 desember 1969

RIWAYAT PENDIDIKAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

DAN PELATIHAN :

 1987-1993 : pendidikan  Airway management  1995-1997 :

dokter umum FK  Ventilasi mekanik perdici dokter puskesmas
Airlangga  Code blue team  2002 s/d
 1998-2001 : PPDS I departemen anestesi FK sekarang : staf bagian
Anestesi FK UGM UGM anestesiologi RS Sardjito
 2005-2007 : Konsultan  General Emergency Life
intensive care Support
Riwayat pelatihan yang  Resuscitation Course
diikuti :  Life Threatening
 Regional anestesi tahun Complication
2013 Management in
 Basic intervensi nyeri Anesthesia
 WINFOCUS  Acute Life Threatening
 RACE plus Management in Critically
Ill Patient
 Pelatihan Manajemen
Nyeri Rumah Sakit

23
 Dr. dr Sri Rahardjo SpAn, KNA, KAO
Solo 7 Mei, 1956

RIWAYAT PENDIDIKAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

DAN PELATIHAN :

 Th 1984 Lulus FK  Code blue team Staf Departemen

UNS departemen anestesi FK Anestesiologi dan Terapi
 Th 1997 Lulus UGM Intensif FK UGM-RSUP
Pendidikan dokter  General Emergency Life Dr Sardjito
spesialis Anestesia Support
FK UGM  Resuscitation Course
 Lulus Konsultan  Life Threatening
Neuroanestesia Complication
Management in
Anesthesia
 Acute Life Threatening
Management in Critically
Ill Patient
 Pelatihan Manajemen
Nyeri Rumah Sakit

24
 dr Bowo Adiyanto, SpAn MSc
15 Oktober 1975

RIWAYAT PENDIDIKAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

DAN PELATIHAN :

 2002 : lulus dokter umum  MOT (Master of Trainer)  PTT BSB di RSUP dr
FK ugm Divisi Diklat Departemen Sardjito Yogyakarta
 2014 : lulus S2 (M.Sc) di Anestesiologi dan Terapi  Staf departemen
UGM Intensif-Perdatin Wilayah Anestesiologi dan Terapi
 2014 : lulus anestesi Yogyakarta (SK Terlampir) Intensif FK UGM RSUP
(SpAn) di UGM  TOT ITC DRR Dr Sardjito
 TOT TPPK Departemen
Riwayat pelatihan yang Kesehatan RI
diikuti :  Training of Trainer (TOT)
 GELS Life Threatening
 FCCS Complication Management in
 ACLS Anestesia (terlampir)
 WINFOCUS  Pelatihan Code Blue System
 PRIMARY TRAUMA  Resuscitation Course
CARE  GELS
 PPGD Pusbankes 118
 ACLS
 Manajemen Nyeri Rumah
Sakit

25
 dr Bhirowo Yudo P, SpAn, KAKV
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 15 maret 1965
RIWAYAT PENDIDIKAN
DAN PELATIHAN :
 1991 : lulus pendidikan
dokter umum FK UGM
 2002 : lulus Pendidikan
anestesi (SpAn) di FK
UGM
Riwayat pelatihan yang
diikuti :
 ATLS tahun 1997
 TOT untuk clinical
teaching tahun 2010
(kemenkes)
 TOT untuk clinical
teaching tahun 2012
(perdatin)
MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :
 Code blue team  1992-1995 : dokter PTT di
departemen anestesi FK Lampung
UGM  Dokter penanggung jawab PT
 General Emergency Life Krakatau Medika
Support  2002-2003 : Kesgap 8 untuk
 Resuscitation Course ambon
 Life Threatening  2008-2012 : SPS PPDS I
Complication anestesi FK UGM
Management in  2012-2015 : Sekretaris
Anesthesia departemen anestesi FK UGM
 ACLS  2015 s/d sekarang : KSM
 PPGD anestesi FK UGM
 Acute Life Threatening
Management in Critically
Ill Patient
 Pelatihan Manajemen
Nyeri Rumah Sakit
26
 dr Djayanti Sari, SpAn, KAP, M.Kes
Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta, 5 Oktober 1971

RIWAYAT PENDIDIKAN DAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

PELATIHAN :
 1997 : lulus dokter  Code blue team  2009 s/d
 2001 : lulus S2 departemen anestesi FK sekarang : Koordinator
kedokteran/ilmu kedokteran UGM pendidikan tingkat profesi
dasar dan biomedis, minat  General Emergency Life bagian anestesi FK UGM
farmakologi FK UGM Support  2009 s/d sekarang :
 2006 : lulus PPDS I Anestesi  Resuscitation Course Koordinator ppenelitian
FK UGM  Life Threatening bagian anestesi FK UGM
Riwayat pelatihan yang diikuti Complication  2010 s/d
 Workshop: Cardiac Pulmonary Management in sekarang : PIC program
Resuscitation (CPR): New Anesthesia elective study bagian
Guideline  ACLS anestesi FK UGM
 Total Nutrition Therapy  PPGD Pusbankes 118
 Basic course on Mechanical
Ventilation & Hemodynamic
Monitoring,
 CPD Workshop: Regional
Anesthesia
 Workshop: Cairan dan Nutrisi
 Workshop: Acute Pulmonary
Emboli
 Workshop: pediatric
emergencie
 (Good Clinical Practice)

27
 Dr.dr Sudadi, SpAn, KNA
Tempat/Tanggal Lahir : Magelang, 10 November 1963

RIWAYAT PENDIDIKAN DAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

PELATIHAN :

 1991 : pendidikan dokter  Pelatihan TPPK  2010-2013 : sekretaris

umum FK UGM Departemen Kesehatan RI PPDS FK UGM
 2002 : PPDS I Anestesi FK  Code blue team  2014-2016 :
UGM departemen anestesi FK KPS PPDS FK UGM
 2007 : Subspesialis Regional UGM  2016 s.d
Anestesi  General Emergency Life sekarang : Kepala
 2007 : subspesialis Support departemen anestesiologi
Neuroanestesi  Resuscitation Course FK UGM
 2011 : pendidikan doktor  Life Threatening
Universitas Padjadjaran Complication
Management in
Riwayat pelatihan yang Anesthesia
diikuti :  Manajemen Nyeri Rumah
 GCP 2011 Sakit
 WS regional anestesi 2014
 TCI WS 2014

dr I Gusti Ngurah Artika, SpAn, KAKV

Denpasar 10 November 1952

28
RIWAYAT PENDIDIKAN DAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :
PELATIHAN :

 Tahun 1994 Lulus  General Emergency Life  Staf Penanggung Jawab

Spesialis Anestesi FK Support Cardiothoracic anestesia
UGM/RSUP dr Sardjito  Code Blue System  medis anestesi dan terapi
 Tahun 1996 Selesai  Resuscitation Course intensif RSUP dr Sardjito
training CardioThoracic  Life Threatening 
Anestesia Complication
 RS jantung Harapan Kita Management in
 OLVG Amsterdam Anesthesia
Nederland  Acute Life Threatening
Management in Critically
Ill Patient
 Pelatihan Manajemen
Nyeri Rumah Sakit

29
 dr Mahmud SpAn, M.Sc, KMN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 15 Maret 1975

RIWAYAT PENDIDIKAN DAN MOT/TOT/INSTRUKTUR RIWAYAT PEKERJAAN :

PELATIHAN :
 2002 : lulus dokter umum FK Training of Trainer pelatihan  PTT BSB di RSUP dr
Trisakti PERDATIN-Departemen Sardjito Yogyakarta
 2011 : lulus S2 (M.Sc) di Anestesiologi dan Terapi  Staf departemen
UGM Intensif FK UGM RSUP Dr Anestesiologi dan Terapi
 2011 : lulus anestesi (SpAn) di Sardjito Intensif FK UGM RSUP
UGM  Life Threatening Dr Sardjito
 2015 : lulus program Complication Management
subspesialis konsultan in Anestesia (terlampir)
manajemen nyeri di FK  Pelatihan Code Blue
UNHAS Makassar System
Riwayat pelatihan yang diikuti :  Pelatihan Resuscitation
o GELS Course
o PPGD -
o ATLS
o ACLS
o WINFOCUS

30
31
32
33
34
35
36
37