A.

PENGERTIAN

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal
persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37 - 42 minggu
setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada
usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit.
Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan
pada serviks (membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

B. ETIOLOGI
Sebab-sebab terj adinya persalinan sampai saat ini belum diketahui secara
pasti, kemungkinan adanya banyak faktor yang saling berkaitan, sehingga pemicu
persalinan menjadi multifaktor. Beberapa teori yang kompleks yang dianggap
berpengaruh terhadap kejadian persalinan, yaitu faktor hormon, fetus, plasenta,
struktur uterus, sirkulasi uterus, pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi.

C. PATOFISIOLOGI
1. Kala satu (kala pembukaan)
Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus atau
dikenal dengan “his” yang teratur dan meningkat (baik frekuensi maupun
kekuatannya) hingga serviks berdilatasi hingga 10 cm (pembukaan lengkap)
atau kala pembukaan berlangsung dari mulai adanya pembukaan sampai
pembukaan lengkap. Pada permulaan kala satu, his yang timbul tidak begitu
kuat sehingga ibu masih koperatif dan masih dapat berjalan-jalan. Kala satu
persalinan dibagi menjadi tiga fase, yaitu:
a. Fase laten
1) Pembukaan servik 0 cm (awal) sampai 5 cm (akhir).
2) Kontraksi tidak teratur dan kemajuan dari teratur menjadi ringan ke
sedang, durasi 5 sampai 30 menit terpisah, 30 sampai 45 detik.
3) Pembukaan dan penipisan servik sebagian.
4) Pecahnya membrane/ketuban secara spontan (SROM) atau
pecahnya membran/ketuban buatan (AROM).
5) Ibu banyak berbicara dan bersemangat.
b. Fase aktif : Tahap 1 berakhir 8 sampai 20 jam (primigravida) atau 2
sampai 14 jam (multigravida/multipara) setelah mencapai fase ini.
1) Pembukaan servik 4 cm (awal) sampai 7 cm (akhir)
2) Kontraksi tidak teratur, sedang menjadi kuat, durasi 3 sampai 5
menit terpisah, 40 sampai 70 detik.
3) Servik membuka 7 cm dengan penipisan servik yang cepat.
4) Dimulainya penurunan janin.
5) Ibu menjadi sangat cemas dan gelisah seiring dengan kontraksi yang
intensif; perasaan ketidaberdayaan mungkin dilaporkan.
c. Fase transisi : Berakhir saat pembukaan lengkap pada 10 cm
6) Pembukaan serviks 8 sampai 10 cm.
7) Kontraksi teratur, kuat menjadi sangat kuat, durasi 2 sampai 3 menit
terpisah, 45 sampai 90 detik.
8) Ibu lelah, marah, gelisah dan merasa tidak berdaya dan tidak mampu
menangani persalinan (ini adalah fase tersulit dalam persalinan).
9) Mual dan muntah dan sensasi kebutuhan untuk memiliki gerakan
usus mungkin terjadi.
10) Desakan untuk mengejan terjadi.
 11) Blood show/pengeluaran lendir darah meningkat seiring dengan
pengeluaran air ketuban.
2. Kala dua (pengeluaran bayi)
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap
(10 cm) dan berakhir dengan kelahiran bayi. Kala dua disebut juga dengan
kala pengeluaran bayi. Tanda dan gejala kala dua adalah:
a. Ibu merasa ingin meneran bersama dengan terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan/atau
vaginanya.
c. Perineum menonjol.
d. Vulva-vagina dan spingter ani membuka.
e. Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah.

Pada kala dua persalinan his/kontraksi yang semakin kuat dan teratur.
Umumnya ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap dengan
diikuti keinginan meneran. Kedua kekuatan, his dan keinginan untuk
meneran akan mendorong bayi keluar. Kala dua berlangsung hingga 2 jam
pada primipara dan 1 jam pada multipara.

Pada kala dua, penurunan bagian terendah janin hingga masuk ke

ruang panggul sehingga menekan otot-otot dasar panggul yang secara
reflektoris menimbulkan rasa ingin meneran, karena adanya penekanan pada
rektum sehingga ibu merasa seperti mau buang air besar yang ditandai
dengan anus membuka. Saat adanya his bagian terendah janin akan semakin
terdorong keluar sehingga kepala mulai terlihat, vulva membuka dan
perineum menonjol.

3. Kala tiga (pelepasan uri)

Kala tiga persalinan disebut juga dengan kala uri atau kala pengeluaran
plasenta. Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Setelah kala dua persalinan,
kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi,
 sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabuch, karena sifat retraksi
otot rahim. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan
memperhatikan tanda-tanda:
a. Perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteri.
1) Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi,
uterus berbentuk bulat penuh dan umum tinggi fundus uteri di
bawah pusat.
2) Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus
berubah bentuk menjadi seperti buah pear/alpukat dan tinggi fundus
uteri menjadi di atas pusat.
b. Tali pusat bertambah panjang.
c. Terjadi semburan darah secara tiba-tiba perdarahan (bila pelepasan
plasenta secara Duncan/dari pinggir).

Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala tiga adalah retensio

plasenta, plasenta lahir tidak lengkap, perlukaan jalan lahir. Pada kasus
retensio plasenta, tindakan manuak plasenta hanya dapat dilakukan dengan
pertimbangan terdapat perdarahan.

4. Kala empat (pemantauan)

Kala empat dimulai dari setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam
setelah itu. Pada kala paling sering terjadi perdarahan postpartum, yaitu pada
2 jam pertama postpartum. Masalah/komplikasi yang dapat muncul pada kala
empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan oleh atonia uteri, laserasi
jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu harus dilakukan pemantauan,
yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam.
Pemantauan pada kala IV dilakukan:
a. Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan.
b. Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan.
c. Jika utrus tidak berkontraksi dengan baik, lakukan penatalaksanaan
atonia uteri yang sesuai.
 Kontraksi uterus selama kala empat umumnya tetap kuat dengan
amplitudo sekitar 60 sampai 80 mmHg, kekuatan kontraksi ini tidak diikuti
oleh interval pembuluh darah tertutup rapat dan terjadi kesempatan
membentuk trombus. Melalui kontraksi yang kuat dan pembentukan trombus
terjadi penghentian pengeluaran darah postpartum. Kekuatan his dapat
diperkuat dengan memberi obat uterotonika. Kontraksi ikutan saat menyusui
bayi sering dirasakan oleh ibu postpartum, karena pengeluaran oksitosin oleh
kelenjar hipofisis posterior. Pengeluaran oksitosin sangat penting yang
berfungsi:

a. Merangsang otot polos yang terdapat disekitar alveolus kelenjar mamae,

sehingg ASI dapat dikeluarkan.
b. Oksitosin merangsang kontraksi uterus dan mempercepat involusi uteri.
c. Kontraksi otot uterus yang disebabkan oksitosin mengurangi perdarahan
postpartum.

D. TANDA DAN GEJALA PERSALINAN

1. Gejala awal
a. Lightening/drapping
Proses terjadinya penurunan bagian kepala janin memasuki pintu
bawah panggul. Lightening terjadi beberapa minggu atau beberapa jam
sebelum persalinan. Penurunan kepala janin biasanya bervariasi
waktunya pada primigravida maupun multigravida. Pada primigravida
penurunan kepala berlangsung pada usia kehamilan 36 minggu dan pada
multigravida berlangsung pada usia kehamilan 38 minggu. Proses
lightening dipengaruhi oleh adanya peregangan pada jaringan otot dan
bagian persendian tulang pelvis, diameter pelvis anterior-posterior
sedikit bertambah luas.
 b. Perubahan bentuk perut
Penurunan kepala, berdampak terhadap fundus uteri. Fundus uteri
turun dan perut tampak melebar ke samping.
c. Perubahan pola berkemih
Terjadi lightening yakni penurunan kepala ke dalam rongga
panggul akan menekan kandung kemih yang ada di bagian anterior
panggul. Kondisi ini membuat ibu sering mengalami frekuensi berkemih
yang berlebihan dan hampir tidak dapat menahan kontraksi untuk
berkemih.
d. Braxton hicks
Braxton hicks diawal kehamilan telah ada, namun semakin usia
kehamilan matur intensitas braxton hicks semakin kuat dan tidak
menimbulkan nyeri. Kondisi ini dipengaruhi adanya penekanan kepala
janin di daerah lumbal dan thorakal pada saat kepala janin memasuki
rongga panggul. Faktor lain yakni pengaruh hormon estrogen dan
progesterone yang berkurang diakhir kehamilan sehingga memicu
sekresi oksitosis dari posterior hipofisis. Dengan demikian kontraksi
uterus akan muncul yang diawali dengan braxton hicks. Sehingga
braxton hicks sering disebut dengan gejala false labor.
e. Pengeluaran mucus vagina
Sekresi serviks meningkat yang dikeluarkan lewat vagina.
Konsentrasinya pada awalnya kental dan berangsur-angsur seperti
lender. Dengan demikian serviks mulai mengalami pendataran
{effacemeni) dan terjadi pengeluaran plug mucus. Plug mucus adalah
yang menutupi kanalis servikalis dan sering bercampur dengan darah
{bloodsleem).
2. Gejala Inpartu
Beberapa minggu menjelang persalinan, intensitas braxton hicks
contraction semakin meningkat. Pada masa-masa itu terjadi pembentukan
 segmen bawah uterus untuk mengakomodasi bagian terbawah janin. Proses
dilatasi dan pendataran seringkali terjadi sebelum persalinan terutama pada
multipara. Pada multipara, tanda show jarang terlihat dan untuk menetapkan
awal persalinan seringkali diperlukan waktu yang agak lama.
a. Kontraksi uterus
Kontraksi berlangsung teratur, intensitas semakin kuat, durasinya
semakin lama dan semakin sering. Kontraksi ini membuat miometrium
meregang sehingga membuat ibu merasa tidak nyaman. Munculnya
kontraksi dalam 10 menit pada awalnya 2 kali dalam yakni 5 menit
sekali.
b. Pengeluaran
Mucus serviks yang keluar semakin sering, konsistensi encer dan
bercampur dengan darah.
c. Kadang disertai adanya ketuban pecah dini. Kondisi ini berlangsung bila
ada masalah pada selaput amnion. Dalam hal ini bukan merupakan
gejala persalinan normal.
d. Pada saat pemeriksaan dalam^vaginal toucM, serviks sudah mengalami
effacement (pendataran) dan dilatasi (pembukaan).

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan darah lengkap
1) Hb normal = 11,4 - 15,1 gr/dl
2) Golongan darah = A, B, AB, & O
3) Faktor RH = +/-
4) Waktu pembekuan
5) Protein urine
6) Urine reduksi
b. Ultrasonografi
 Ultrasonografi dapat mengidentifikasi kehamilan ganda, animaly janin,
atau melokalisai kantong amnion pada amniosintesis.
c. Amniosintesis
Guna mengidentifikasi secara dini adanya kelainan kongenital yang
dialami oleh janin sehingga dapat ditentukan tindakan untuk terminasi
kehamilan atau melanjutkan kehamilan.
d. Amnioskopi
Guna membantu menseleksi kasus secara cermat untuk dilakukan
induksi persalinan bila pada kehamilan ditemukan risiko janin.

F. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

Menurut Halminton (2005) penatalaksanaan Pre-eklampsi berat pada
kehamilan 37 minggu:
1. Jika janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan
pemeriksaan shake dan rasio L/S maka penangannya adalah sebagai berikut:
a) Berikan suntikan sulfas magnesikus dosis 8 gr intramuskuler, kemudian
disusul dengan injeksi tambahan 4 gr intramuskuler setiap 4 jam (selama
tidak ada kontra-indikasi).
b) Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesikus
dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria preeklampsi
ringan (kecuali jika ada kontra-indikasi).
c) Selanjutnya wanita dirawat diperiksa dan janin dimonitor, penimbangan
berat badan seperti pre-eklampsi ringan sambil mengawastii mbul lagi
gejala.
d) Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi
kehamilan : induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.
2. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin,
maka penatalaksanaan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.
Sedangkan penatalaksanaan untuk Pre-eklampsi berat pada kehamilan 37
minggu ke atas adalah sebagai berikut:
1) Penderita di rawat inap
a. Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
b. Berikan diit rendah garam dan tinggi protein
c. Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler 4 gr bokong
kanan dan 4 g bokong kiri
d. Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
e. Syarat pemberian MgSo4 adalah : refleks patela (+); diurese 100 cc
dalam 4 jam yang lalu; respirasi 16 permenit dan harus tersedia
antidotumnya: kalsiumg lukonas 10%a mpul 10 cc.
f. Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
2) Obat antihipertensif : injeksi katapres I ampul i.m dan selanjutnya dapat
diberikan tablet katapres 3x^ tablet sehari.
3) Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru
dan kegagalan jantung kongestif. Untuk itu dapat disuntikkan inhavena
lasix 1 ampul.
4) Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan induksi
partus dengan atau tanpa amniotomi. Untuk induksi dipakai oksitosin
(pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.
5) Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forseps, jadi
wanita dilarang mengedan
6) Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi perdarahan
disebabkan atonia uteri.
7) Pemberian sulfas magnesikus kalau tidak ada kontraindikasi, diteruskan
dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jampostpartum.
8) Bila ada indikasi obstetik dilakukan seksio cesaria.
 ASUHAN KEPERAWATANINTRANATAL

A. PENGKAJIAN
a. Pengkajian kala I
1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/Ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
posisi janin)
3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara Khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan
karakteristik yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi,
Interval, Intensitas, Durasi dan Tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada
kehamilan pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam
kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang
menentukan bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan
kemajuan persalinan:
 1) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi
jumlah fetus,letrak janin,penurunan janin
2) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.
3) Tes diagnostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas Istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
c) Latargi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
3) Integritas ego : dapat merasa kehilangan kontrol
4) Eliminasi
a) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada
kontraksi disertai dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan
selama upaya mendorong
5) Nyeri/ketidaknyamanan
a) Merintih/meringis selama kontraksi
b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendrong
6) Pernapasan : frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
 b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginam
c) Penonjolan rektum dengan turunya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

c. Pengkajian kala III

1) Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali
normal dengan cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya
robekan atau laserasi
b) Perluasan epiostomi/laserasi j alan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas
dari endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang

d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu
berenergi.
2) Sirkulasi
 a) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah),
kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau
terpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran
urine.
5) Makanan/cairan: haus/lapar, mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi
spinal
b) hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiostomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan
bekuan kecil
c) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
 d) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan
suplai darah
3) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan
aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensif
2) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan
pesalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar,pemakaian forsep
3) Resiko cidera janin berhubungan dengan tahanan servik terhadap janin
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis
melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi
selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta
d. Kala IV
 1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
perdarahan
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga

C. INTERVENSIKEPERAWATAN DAN RASIONAL

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Tujuan: nyeri berkurang
Kriteria evaluasi :
a. Pasien melaporkan nyeri berkurang
b. Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi
3. Ajarkan pasien untuk 3. Mengejan yang efektif
mengedan yang efektif dan meminimalkan nyeri dan
relaksasi saat tidak ada his. tenaga yang dikeluarkan
sehingga pasien tidak
Intervensi Rasional
kelelahan.
4. Berikan analgetik/alfafrodin
1. Kaji derajat nyeri secara 1. Mengetahui skala nyeri
verbal dan atau
hidroklorida non verbal.
meperidin 4. Membantu pasien sehinggarasa
meringankan dapat
hidroklorida per IV/IM nyeri
ditentukan intervensi yang
diantara kontraksi.
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, tepat
palpitasi di atas simpisis 2. Mempertahankan kandung

pubis. kemih bebas distensi yang

dapat menyebabkan
ketidaknyamanan.
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal Tujuan:
perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2. Pasien bebas dari cedera kandung kemih

Intervensi Rasional

1. Catat dan bandingkan 1. Keseimbangan intake dan

masukan dan haluaran urine output cairan sehingga tidak

terjadi dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering 2. Tekanan dari bagian
berkemih 1-2 jam presentasi dari kandung
kemih sering menurunkan
 sensasi dan mengganggu
pengosongan komplit.
3. Mendeteksi adanya urine dalam
kandung kemih dan derajat
kepenuhan.
4. Distensi kandung kemih dapat
menyebabkan atoni, menghalangi
turunnya janin, menimbulkan
trauma pada presentasi janin.

4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan suplai

darah
Tujuan: tidak terjadi kerusakan pertukaran gas Kriteria evaluasi:
1. DJJ dan variabilitas denyut dalam batas normal (120-160x/menit)
2. TTV dalam batas normal terutama respirasi normal (16-20x/menit)
3. Periksa DJJ segera setelah 3. Mendeteksi distres janin
ketuban pecah (peri ksa karena prolaps tali pusat.
setiap 15 menit).
4. Pertahankan dan catat warna, 4. Pada presentasi vertex,
Intervensi Rasional
jumlah amnion saat ketuban hipoksia lama menyebabkan
1. Kaji
pecah. adanya faktor 1. Situasi
cairan resiko berwarna
amnion tinggi

maternal/kondisi yang mekonium karena vagalsirkulasi,

mempengaruhi yang
menurunkan uteroplasenta. merilekskan
kemungkinanspingter anal.
5. Anjurkan pasien miring kiri.
5. Menurunkan resiko hipoksia
dimanifestasikan dengan
6.2. Ajarkan
Pantau DJJ pasien
setiap 15-30
menarik pada janin dan resiko prolaps
hipoksia.
menit 2. Bradikardi
plasenta. atau takikardi
napas dalam.
6. Napas merupakan
dalam merilekskan
indikasi dari
otot-otot sehingga penurunan
kemungkinan tidak
terjadi
yangkelelahan.
memerlukan intervensi
khusus.
b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian
presentasi, dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang Kriteria
hasil:
1. Mengungkapkan penurunan nyeri
2. Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol,
istirahat di antara kontraksi.

Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat 1. Mengklarifikasi
ketidaknyamanan dan kebutuhan ;

sumbernya memungkinkan intevensi

2. Pantau dan catat aktivitas yang tepat

uterus pada setiap 2. Memberikan

kontraksi informasi/dokumentasi

3. Berikan dukungan dan legal tentang kemajuan

informasi yang kontinu ; membantu
berhubungan dengan mengidentifikasi pola
kemajuan persalinan kontraksi abnormal,

4. Anjurkan klien atau memungkinkan

pasangan untuk mengatur pengkajian dan intervensi
upaya mengejan dengan segera
 spontan, daripada mendapatkan informasi
dilakukan terus-menerus, tentang perkiraan
mendorong selama kelahiran ; menguatkan
kontraksi bahwa upaya-upaya yang
5. Pantau penonjolan perineal dilakukan itu berarti
dan rektal, pembukaan 4. Upaya mengejan spontan
muara vagina dan tempat yang bukan terus menerus
janin menghindari efek negatif
6. Bantu klien memilih posisi dai valsava manuver
optimal untuk mengejan berkenaan denan
(Mis jongkok, rekumben penurunan kadar oksigen
lateral, posisi semi fowler ibu dan janin
atau penggunaan kursi 5. Pemutaran anal ke arah
melahirkan). Kaji luar dan penonjolan
keefektifan upaya untuk perineal terjadi saat
mengejan ; bantu klien verteks j anin turun,
untuk merelakskan semua menandakan kebutuhan
otot dan beristirahat untuk persiapan kelahiran
diantara kontraksi 6. Posisi yang tepat dengan
3. Pertahankan supaya relaksasi jaringan perineal
pasangan tetap mengoptimalkan upaya
mengejan, memudahkan
kemajuan persalinan,
menurunkan
ketidaknyamanan dan
menurunkan kebutuhan
 terhadap penggunaan
forsep

2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik

vena, perubahan pada tahanan vaskular sistemik Tujuan : tidak terjadi
penurunan curah jantung Kriteria evaluasi :
1. Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2. Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 1. Peningkatan curah j antung

5-15 menit). Perhatikan 30%-50% terjadi pada

jumlah dan konsentrasi tahap pengeluaran,
haluaran urin penajaman pada puncak
2. Anjurkan klien untuk kontraksi uterus dan

inhalasi/ekhalasi selama kembali secara lambat

upaya mengejan, dengan pada status prakontraksi,
menggunakan teknik glotis saat kontraksi menurun

terbuka dan menahan napas atau berhenti

tidak lebih dari 5 detik.
Katakan pada klien untuk
mendorong hanya bila ia
merasakan dorongan untuk
melakukannya (dorongan
tidak boleh dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi
2. Valsava manuver yang
lama dan berulang, terjadi
bila klien menahan napas
saat mendorong terhadap
glotis yang tertutup,
akhirnya mengganggu
aliran bali vena dan

atau upaya mengejan menurunkan curah

4. Anj
urk
an
klie
n/p jantung, TD dan tekanan nadi
asa 3. Mendetek
nga si bradikardia janin dan hipoksia
n berkenaan dengan penurunan
me sirkulasi maternal dan
mil penurunan perfusi plasenta yang
ih disebabkan oleh valsava
pos manuver atau posisi yang tidak
isi tepat
per 4. Posisi
sali rekumben tegak dan lateral
nan mencegah oklusi vena kava
yan inferior dan obstruksi aorta,
g mengoptimalkan mempertahankan aliran balik
sirk vena dan mencegah hipotensi
ula 5. Jalur IV
si harus tersedia pada kasus
sep perlunya memperbaiki hipotensi
erti atau menaikkan pemberian obat
pos kedaruratan
isi
rek
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan
um
dengan pencetusan pesalinan, pola kontraksi hipertonik,
ben
janin besar, pemakaian forsep Tujuan : tidak terjadi
late
kerusakan integritas kulit Kriteria evaluasi :
ral,
1. Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan
pos
isi
fow
ler
ata
u
berj
ong
 2. Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
Intervensi
1. Bantu klien/pasangan
dengan posisi yang tepat,
pernapasan dan upaya untuk
rileks
2. Bantu sesuai kebutuhan
dengan manuver tangan ;
berikan tekanan pada dagu
janin melalui perineum ibu
saat tekanan pengeluaran
pada oksiput dengan tangan
lain
3. Bantu dengan episiotomi
garis tengah atau
mediolateral bila perlu
4. Bantu dengan penggunaan
forsep pada kepala janin, bila
perlu
c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake, muntah dan diaphoresis
Rasional
1. Membantu meningkatkan
peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan
vagina
2. Menungkinkan melahirkan
lambat saat kepala bayi
telah distensi di perineum
5 cm ; menurunkan trauma
pada jaringan ibu
3. Episiotomi dapat
mencegah robekan
perineum pada kasus bayi
besar, persalinan cepat dan
ketidakcukupan relaksasi
perineal
4. Trauma jaringan ibu
meningkat karena
penggunaan forsep, yang
dapat mengakibatkan
kemungkinan laserasi atau
ekstensi episiotomi
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1. TTV dalam batas normal
-TD : 100-120/60-80 mmHg
—RR : 16-20x/menit
- N : 60-80x/menit
—S : 36,5-37,4oC
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional

1. Pantau TTV dan DJJ. 1. Monitor TTV dilakukan

karena efek samping
okxytocin yang sering
terjadi adalah hipertensi dan
peningkatan DJJ
menandakan dehidrasi.
2. Segera beri minum melalui
oral jika ditemukan tanda-
2. Pantau tanda-tanda
tanda dehidrasi.
dehidrasi.
3. Pelepasan harus terjadi
dalam waktu 5menit setelah
kelahiran, lebih banyak
3. Catat waktu dan mekanisme waktu yang diperlukan
pelepasan plasenta. plasenta untuk lepas makan
lebih banyak darah hilang.
4. Membantu memenuhi
kebutuhan cairan.
 4. Kolaborasi dalam
pemberian cairan perenteral

2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional

1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau

berat diberikan obat sesuai
indikasi.
2. Beri pasien posisi yang
2. Posisi yang nyaman
nyaman.
membuat pasien relaks

sehingga nyeri dapat

berkurang.
3. Ajarkan pasien tehnik 3. Relaksasi napas dalam
relaksasi napas dalam. membantu mengontrol nyeri
sehingga nyeri dirasakna

4. Lakukan massage pada berkurang.

daerah fundus untuk 4. Massage membantu
menurunkan nyeri dan merelakskan otot-otot dan
resiko perdarahan mencegah perdarahan.

3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi

selama melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta Tujuan : tidak terjadi
cedera terhadap ibu Kriteria hasil
 a. Bebas dari cedera maternal

Intervensi Rasional
1. Palpasi fundus dan masase 1. Memudahkan pelepasan

dengan perlahan plasenta

2. Masase fundus secara perlahan 2. Menghindari rangsangan/trauma

setelah pengeluaran plasenta berlebihan pada fundus

3. Bersihkan vulva dan perineum 3. Menghilangkan kemungkinan
dengan air dan larutan kontaminan yang dapat
antiseptik steril, berikan mengakibatkan infeksi saluran
pembalut. asenden selama periode
4. Rendahkan kaki klien secara pascapartum

simultan dari pijakan kaki 4. Membantu menghindari

5. Kolaborasi pemberian oksitosin regangan otot
IV, posisikan kembali uterus di 5. Meningkatkan kontraktilitas
bawah pengaruh anastesi, dan miometrium uterus

berikan ergonovin maleat IM 6. Membatasi potensial infeksi

setelah penempatan uterus endometrial
kembali

6. Kolaborasi pemberian
antibiotik profilaktik

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi Kriteria
evaluasi:
1. Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2. Haluaran urine adekuat
 3. Mukosa bibir lembab

Intervensi Rasional

1. Pantau TTV, terutama suhu. 1. Peningkatan suhu

menandakan dehidrasi
2. Pantau DJJ. 2. Pada awalnya DJJ meningkat
karena dehidrasi dan
kehilangan cairan.
3. Mengetahui adanya
3. Ukur masukan cairan dan
dehidrasi sehingga dapat
haluaran urine.
segega dilakukan intervensi
4. Berikan masukan cairan
yang tepat.
peroral/parenteral
4. Mengganti kehilangan
cairan.

2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan

Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol Kriteria evaluasi:
1. Pasien mengatakan nyeri berkurang
2. Pasien tampak relaks
3. Pasien tidak merintih kesakitan

Intervensi Rasional

1. Kaji skala nyeri pasien. 1. Skala nyeri yang tinggi atau

berat diberikan obat sesuai

2. Beri pasien posisi yang indikasi.

2. Posisi yang nyaman
nyaman.
membuat pasien relaks
 3. Ajarkan pasien tehnik sehingga nyeri dapat
relaksasi napas dalam. berkurang.
3. Relaksasi napas dalam
membantu mengontrol nyeri
4. Lakukan massage pada
sehingga nyeri dirasakna
daerah fundus untuk
berkurang.
menurunkan nyeri dan
4. Massage membantu
resiko perdarahan
merelakskan otot-otot dan
mencegah perdarahan.
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.
Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria evaluasi:
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi
2. TTV dalam batas normal terutama suhu

Intervensi Rasional

1. Observasi TTV terutama 1. Perubahan suhu menandakan

suhu. terjadinya infeksi.

2. Adanya tanda-tanda seperti

2. Kaji tanda-tanda infeksi.
3. Pertahankan tehnik aseptik.
kalor, dolor, rubor, tumor dan
fungsiolaesia menandakan
terjadinya infeksi segera
berikan intervensi yang tepat.
3. Tehnik aseptik menurunkan
resiko terjadinya infeksi
kepada pasien ataupun
perawat.
 4. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik dan kaji efek 4. Antibiotik sesuai indikasi
samping membantu menghambat
mekanisme terjadinya infeksi
sehingga p asien ti dak
mengalami efek samping
yang tidak diinginkan.
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau
peningkatan perkembangan anggota keluarga.
Tujuan: penerimaan anggota baru dalam keluarganya
Kriteria evaluasi:
1. Ibu mengatakan merasakan kebahagiaan memiliki bayi.
2. Ibu tampak menyusui bayinya dengan penuh cinta
3. Ibu tampak menerima kehadiran bayi.

Intervensi Rasional

1. Observasi interaksi ibu dan 1. Kontak mata, posisi

bayi serta keluarganya. menghadap wajah

menandakan penerimaan
yang baik atas kehadiran
bayinya.
2. Catat adanya pengungkapan
2. Perilaku atau
atau perilaku yang
pengunggkapan secara
menunjukkan kekecewaan.
verbal mengenai
kekecewaan terhadap
 3. Berikan ibu menyusui kelahiran, berikan KIE
bayinya. tentang keadaan bayi dan

penanganan yang tepat.

3. Menyusui secara dini
memberikan kesempatan
kepada bayi lebih dekat
dengan ibu dan mendapatkan
4. Anjurkan pasien dan nutrisi penting dari ASI.
keluarga menggendong 4. Kedekatan ibu, bayi dan
bayinya keluarga memberikan

kehangatan pada bayi

sehingga bayi menjadi
tenang.

D. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah tindakan yang dilakukan sesuai dengan rencana
asuhan keperawatan yang telah disusun atau ditentukan sebelumnya berdasarkan
rencana tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan mencakup
tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto & Wartonah, 2003)..

E. EVALUASI
a. Kala I
1) Nyeri berkurang dan terkontrol
2) Tidak terjadi cedera janin
3) Perubahan eliminasi urine teratasi
4) Tidak terjadi kerusakan pertukaran gas
5) Tidak terjadi penurunan curah jantung
b. Kala II
1) Nyeri berkurang atau terkontrol
 2) Klien mempertahankan tanda vital yang tepat
3) Klien tampak mengejan
c. Kala III
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi cidera
d. Kala IV
1) Pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
2) Nyeri berkurang atau terkontrol
3) Tidak terjadi infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Matemitas. Jakarta : EGC

Johnson , Joyce Y. 2014. Keperawatan Maternitas. Diterjemahkan oleh: Diana

Kurnia S. Yogyakarta: Rapha Publishing.

Manurung, Suryani. 2011. Buku Ajar Keperawatan Maternitas Asuhan

Keperawatan INTRANATAL. Jakarta: Trans Info Media

Martin, Reeder dkk. 2011. Keperawatan Maternal Kesehatan Wanita, Bayi dan

Keluarga. Vol I. Edisi 18. EGC: Jakarta Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan

Maternitas. Jakarta: Salemba Medika