KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI R 1.

5
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

PERMINTAAN/ PENGGANTIAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Penanggung Jawab / Pasien*:

Nama : _________________________________________________________

Umur : _____________________________________________________ L / P

Alamat : _________________________________________________________

No. KTP/ SIM : _________________________________________________________

*Hubungan dengan Pasien: ___________________________________________________

Identitas Pasien :

Nama Pasien : _________________________________________________________

Umur : ______________________________________________________ L / P

No. RM : _________________________________________________________

Ruang Perawatan : _________________________________________________________

Dengan ini mengajukan Permintaan / Pergantian DPJP* (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) menjadi:

1.

2.

3.

Demikian surat permintaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.

Mataram, ________/_________/__________

Petugas Penanggung Jawab / Pasien*

(___________________) (___________________)

*coret yang tidak perlu