Rev Cubana Med Gen Integr v.19 n.1 Ciudad de La Habana ene.-feb.

2003

Bases científicas para el uso de las benzodiazepinas

Ariana Fernández García,1 Abraham González Viña2 y María de los Ángeles Peña
Machado3

Resumen

Las benzodiazepinas imparten un grado de seguridad que ha motivado el desplazamiento

de los fármacos más antiguos para el tratamiento del insomnio y la ansiedad. Se realizó
una revisión bibliográfica para hacer referencia a algunas de las benzodiazepinas
disponibles en la actualidad, así como sus características farmacológicas y usos, con el
objetivo de que su utilización en la práctica médica sea racional y adecuada. Se
caracterizan por ejercer un cuádruple efecto farmacológico (ansiolítico, sedante o
hipnótico, anticonvulviso y miorrelajante). Estos cuatro componentes de su efecto
aparecen en una proporción distinta, lo que determina el perfil de acción de cada
medicamento. En este artículo nos referimos a los dos primeros efectos, por ser la
ansiedad y el insomnio síntomas frecuentes de automedicación y de consulta médica en
la APS. Las probabilidades terapéuticas de las benzodiazepinas están relacionadas con
sus acciones farmacológicas, mecanismos y farmacocinética. Estos fármacos son una
herramienta valiosa, pero deben tenerse en cuenta efectos adversos como la
farmacodependencia.

DeCS: TRASTORNOS DE LA INICIACION Y MANTENCION DEL SUEÑO/quimioterapia;

AGENTES ANTIANSIEDAD DE BENZODIAZEPINAS/farmacología; AGENTES
ANTIANSIEDAD DE BENZODIAZEPINAS/farmacocinética; AGENTES ANTIANSIEDAD DE
BENZODIAZEPINAS/uso terapéutico; ATENCION PRIMARIA DE SALUD.

Los trastornos de ansiedad, en sí mismos o asociados a otras patologías, son una de las
causas más frecuentes de consulta en la APS, y representan uno de los principales
problemas de salud en la comunidad. Los Médicos de Familia, por su ubicación en la red
asistencial, pueden detectar y tratar con máxima precocidad los primeros síntomas
psiquiátricos en los pacientes que acudan a su consulta con un trastorno de ansiedad.1

Las benzodiazepinas (BDZ) imparten un grado de seguridad que ha motivado el

desplazamiento de los fármacos más antiguos para el tratamiento del insomnio y la
ansiedad. Las BDZ también reducen el miedo, la ansiedad y producen euforia. Esto
explica el potencial de abuso de estas drogas con su empleo excesivo, que culmina con
la dependencia física del fármaco.

Realizamos una revisión bibliográfica que menciona algunas de las benzodiazepinas

disponibles en la actualidad, así como su mecanismo de acción, acciones farmacológicas,
efectos adversos, precauciones, interacciones y usos, con el objetivo de que su
utilización en la práctica médica sea racional y adecuada.

Desarrollo

Las benzodiazepinas se caracterizan por ejercer un cuádruple efecto farmacológico:

ansiolíticos, sedantes o hipnóticos, anticonvulsivos y miorrelajantes. Estos cuatro
componentes del efecto aparecen, sin embargo, en cada BDZ en una proporción distinta,
lo que determina su perfil de acción.

Casi todos los efectos de las BDZ se producen, virtualmente, por sus acciones en el
sistema nervioso central (SNC). El ácido gamma amino butírico (GABA) es el principal
neurotransmisor inhibidor del SNC de los mamíferos. Las BDZ interactúan con estos
receptores, generando cambios en la permeabilidad de los iones de cloro con el
consiguiente potencial possináptico inhibitorio, es decir, una hiperpolarización que lleva
el potencial de membrana a valores más negativos, alejándolo del umbral, y
disminuyendo de esta manera, la excitabilidad neuronal.2

Propiedades farmacológicas

Efecto ansiolítico: La ansiedad es el síntoma psiquiátrico más ubicuo, y uno de los

trastornos más comunes que enfrenta el médico general. Suele presentarse como parte
de un gran número de síndromes psiquiátricos, en especial los depresivos, y acompaña
al menos algunos aspectos de la mayoría de las vidas normales, además de servir como
estímulo eficaz para lograr mejor desempeño.3 Las BDZ dominan el campo de los
trastornos de ansiedad, por lo que se recomiendan las BDZ de acción prolongada.

Efecto hipnótico: Las necesidades de sueño varían entre los individuos y tienden a
disminuir con la edad. Los adultos duermen menos que los niños, y los varones duermen
menos que las mujeres. En los pacientes ancianos existen patrones polifásicos (sesiones
múltiples de sueño por el día), sin afectar el estado de vigilia diurno. Las circunstancias
que pueden interferir con el sueño pueden ser numerosas, tornándose difícil el
tratamiento y a menudo es necesario individualizarlo.3

La mayor parte de las BDZ provocan acciones muy similares sobre el sueño sin
variaciones significativas en su eficacia. Causan una sensación de sueño profundo y
reparador. En general, se pueden decir que disminuyen la latencia del sueño y el número
de despertares, por lo que aumentan el tiempo total del sueño.

Los medicamentos hipnóticos encuentran su aplicación ideal en pacientes con insomnio

de inicio reciente, los fármacos de elección en estos casos son las BDZ de acción corta.

Un agente hipnótico ideal sería aquel que inicia su acción con rapidez a la hora de dormir,
que tenga una acción sostenida, para facilitar el sueño toda la noche, y ninguna acción
residual a la mañana siguiente; el triazolam es el que más se ajusta.2 Además, el
insomnio vespertino es, por lo general, ansioso, y el insomnio matutino es depresivo,
por lo que el médico debe tomar en cuenta el tratamiento de la ansiedad y la depresión.4

En caso de insomnio crónico se debe evitar el uso de hipnóticos y se recomienda: 5

 Mantener un horario constante y disminuir el tiempo en la cama.

 Asegurar al paciente que es raro que el insomnio afecte la salud física.
 Subrayar que los insomnes solo reconocen el tiempo de vigilia, no de sueño.
 Incentivar a que se evite el alcohol, el consumo de cigarrillos, el uso de
estimulantes, consumir polifármacos, así como ingerir carnes rojas y comidas
pesadas por la noche.
 Tratar el dolor y contrarrestar el ruido aleatorio nocturno, recomendar baños
calientes por la noche y ambientes serenos.
  Posibilitar una actitud mental positiva, y desarrollar una vida social activa. Utilizar
adecuadamente el tiempo libre y alentar el ejercicio diario.
 No sobrecargarse excesivamente, ni realizar esfuerzos intelectuales notables
antes de dormir.
 Las técnicas de relajación autoaplicadas pueden ser útiles.

La mayoría de los pacientes que ingieren de manera crónica BDZ informan que la
somnolencia desaparece en un plazo de unos cuantos días. Sin embargo, el desarrollo
de tolerancia a los efectos ansiolíticos de las BDZ es motivo de discusión. El incremento
o disminución de la dosificación parece corresponder con los cambios en los problemas
o las tensiones; incrementar constantemente la dosis, sin motivo evidente, se puede
acompañar de una dependencia progresiva del fármaco.2

Para evitar la dependencia física el médico debe: 6 (Hernández AM. Uso y abuso del
diazepam ¿Por qué no medicina tradicional? Trabajo de terminación del diplomado en
gerencia de salud. Ciudad de La Habana: CDF, 1999)

 Usar la dosis mínima eficaz.

 Hacer tratamientos cortos e intermitentes.
 Suspender la indicación tan pronto se controlen los síntomas.
 El tratamiento no debe ser por más de 2 meses.

Cuando se interrumpe la administración de estos fármacos el patrón de los cambios

inducidos por ellos en los parámetros del "sueño" pueden "rebotar" (síndrome de
abstinencia). Sin embargo, si la dosificación no ha sido excesiva, los pacientes suelen
observar solo que duermen un poco menos, en vez de experimentar exacerbación del
insomnio. La abstinencia puede tener efectos más graves en quienes consumían
fármacos de absorción rápida (alprazolam, loracepam, triazolam); pero cuando se
consumen altas dosis como droga de abuso, el síndrome de abstinencia se caracteriza
por la agitación, la confusión, las convulsiones, el coma y en ocasiones la muerte.2

Otros efectos de las BDZ son como anticonvulsivante y miorrelajante, que serán
analizados con una próxima publicación.

Farmacocinética

Todas las BDZ se absorben por completo por vía oral, excepto el cloracepato, que se
descarboxila con rapidez en el jugo gástrico.

La mayor parte de las BDZ tienen una absorción errática por vía intramuscular; la
administración profunda en el deltoides sería la más acertada, debido a que se evita el
tejido adiposo y la mayor vascularización de la zona. La distribución es amplia, en el
líquido cefalorraquídeo la concentración es similar a la del fármaco libre en el plasma,
atraviesan la placenta y se excretan por leche materna. Las BDZ se metabolizan en gran
medida por efecto de diversos sistemas enzimáticos microsómicos en el hígado,
formándose metabolitos activos que se biotransforman con mayor lentitud que el
compuesto original. El metabolito activo de estas reacciones se conjuga con ácido
glucurónido y se elimina por la orina.

La clasificación de las BDZ más utilizadas es según su tiempo de vida media.7 Pueden
ser de acción prolongada, cuando tienen un tiempo de vida media mayor o igual a 12 h
(alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, clobazam, diazepam, flurazepam,
flunitrazepam, halazepam, lorazepam, lorazepato, nitrazepam y quazepam); o también
de acción corta, cuando tienen un tiempo de vida media menor de 12 h (brotizolam,
clonazepam, clorazepato, estazolam, midazolam, oxazepam, temazepam y triazolam).

El tiempo de vida media es una característica importante, nos ayuda en la selección de

la BDZ para su uso clínico, y está relacionado con los efectos adversos. Cuando el
objetivo es el efecto ansiolítico, se recomiendan las BDZ de vida media prolongada.

Las BDZ de vida media corta son idóneas cuando se busca un efecto hipnótico; sin
embargo, existen BDZ de acción prolongada utilizadas en el tratamiento del insomnio,
como el flunitrazepam, que tiene un rápido inicio del sueño a dosis muy bajas, otras
como nitracepam, flurazepam y quazepam son utilizadas en el insomnio, pero se debe
tener presente que los metabolitos activos se acumulan con el uso crónico.8 Las BDZ
con tiempo de vida media corto producen fenómeno de rebote, y las de tiempo de vida
media largo causan resaca. Además, la farmacodependencia resulta ser inversamente
proporcional al tiempo de vida media.9

Efectos adversos

Son fármacos relativamente seguros.2,4,5,7 Las dosis hipnóticas de BDZ, cuando

alcanzan sus concentraciones máximas, producen grados variables de aturdimiento,
laxitud, incremento del tiempo de reacción, incoordinación motora, caídas accidentales
en acianos, etc.

Se puede presentar abuso y dependencia con el empleo crónico, generalmente en

pacientes con patrón de adicción a sustancias múltiples. Los alcohólicos, por ejemplo,
tienen una tolerancia cruzada con los tranquilizantes, por lo que para producir efectos
ansiolíticos serían necesarias altas dosis.

La sobredosificación de BDZ generalmente se manifiesta por diferentes grados de

depresión del SNC, que va desde la somnolencia hasta el coma. Las BDZ son las
sustancias que más se usan en un intento suicidio. La inmensa mayoría de los suicidas
no ponen en peligro su vida; en cambio, los niños son particularmente sensibles.

Dosis terapéuticas pueden trastornar la respiración en pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crónica o apnea obstructiva del sueño. Se ha comprobado también
que grandes dosis ingeridas justo antes del trabajo de parto o durante el mismo causan
hipotermia, hipotonía y depresión respiratoria leve en el neonato. El abuso por parte de
la embarazada puede causar síndrome de abstinencia en el neonato.

Se recomiendan algunas precauciones para su uso en pacientes con glaucoma de ángulo

estrecho, por ejemplo el loracepam; en pacientes con deterioro de la función renal,
hepática y en ancianos; se debe evitar su consumo en el primer trimestre del embarazo,
porque pueden causar daños fetales y durante la lactancia; no descuidar el especial
cuidado cuando se trate de los niños; evitar su uso en individuos farmacodependientes
y alcohólicos; y ser estrictos en que no se deben ingerir bebidas alcohólicas, ni conducir
vehículos, cuando se consuman, y se reitera que su uso está contraindicado en la
miastenia grave e hipersensibilidad.2,5,7

Las interacciones son mínimas:2,5,7,10

  Efectos depresores aditivos del SNC, cuando se coadministran con otros fármacos
depresores, por ejemplo, los barbitúricos o el alcohol.
 La depuración del alprazolam, el estazolam, el clobazam y otras BDZ la retardan
los antibióticos macrólidos.
 Inhiben el metabolismo de las BDZ la cimetidina, el disulfiram, la isoniacida y los
anticonceptivos orales; en cambio lo incrementa la rifampicina.
 El tabaquismo intenso puede disminuir la eficacia de las dosis ordinarias de estos
fármacos.

Esta revisión muestra el amplio margen de probabilidades terapéuticas de las BDZ,

teniendo en cuenta sus acciones farmacológicas, mecanismos y farmacocinética. Estos
fármacos son una herramienta valiosa en el tratamiento de la ansiedad y el insomnio
cuando se utilizan racionalmente.

Summary

Benzodiazepines provide a degree of safety that has caused the replacement of ancient
drugs for the treatment of insomnia and anxiety. We made a literature review to make
reference to some benzodiazepines available at present and also to their pharmacological
characteristics and uses, with the objective of applying them rationally and adequately.
Benzodiazepines are characterized by their quadruple pharmacological effect (anti-
anxiety, sedative or hypnotic, anti-convulsive and miorelaxing). These four components
of their effect are present in varied proportions, which determines the action profile of
each drug. We refer in this article to the two first effects since anxiety and insomnia are
frequent symptoms for self-medication and for going to the doctor's in the primary health
care. The therapeutic possibilities of benzodiazepines are related to their
pharmacological actions, mechanisms and pharmacokinetics. These drugs are a valuable
tool but it should be borne in mind that they have side effects like drug-dependence.

Subject headings: SLEEP INITIATION AND MAINTENANCE DISORDERS/drug therapy;

ANTI-ANXIETY AGENTS, BENZODIAZEPINE/pharmacology; ANTI-ANXIETY AGENTS,
BENZODIAZEPINE/pharmacokinetics; ANTI-ANXIETY AGENTS,
BENZODIAZEPINE/therapeutic use; PRIMARY HEALTH CARE.

Referencias bibliográficas

1. Alonso V, Larrañaga PM, Zurriaga LIO, Gil CM, Urtiaga M, Calabuig P. Trastornos
de ansiedad y condicionantes de la actitud terapéutica de los médicos de atención
primaria. Atención Primaria 1999;24(10):49-66.
2. Goodman AG, Rall TW, Nies AS, Palmer T. Las bases farmacológicas de la
terapéutica. 9 ed.V.1 México: Panamericana; 1996.
3. Bennett, JC, Plum F, editores. CECIL. Tratado de Medicina Interna. 20 ed. V. 3.
México: Interamericana; 1996.
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Médicas; 1998:148.
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7. Tratamiento antidepresivo en atención primaria. Boletín terapéutico. Atención
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 8. Diccionario de especialidades farmacéuticas. Edición 41 PLM S: A de C:V, México.
1995.
9. Manejo de la ansiedad, el insomnio y la depresión. Boletín de información
terapéutica para la APS. No. 7 Enero-Febrero, 1998.
10. Keith AR, Gutiérrez K. Antianxiety and Sedative-Hypnotic Drug. In: Kathleen
Gutierrez. Pharmacotherapeutics. Clinical Decision-Marking in Nursing. WB
SAUDERS COMPANY, Philadelphia, Pennsylvania. Chapter 17. 1999;307-27.

Recibido: 29 de agosto de 2002. Aprobado: 20 de septiembre de 2002.

Dra. Ariana Fernández García. Facultad de Ciencias Médicas "Julio Trigo López". Calzada
de Bejucal, kilómetro 7 ½, municipio Arroyo Naranjo, Ciudad de La Habana, Cuba.