Lampiran 1 : Format Pengkajian Keluarga

KEPERAWATAN KELUARGA
PROGRAM STUDY PROFESI NERS FIKES UMM
Jln. Bendungan Sutami No. 188A Telp. 0341 551149 psw 109

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga : Tn.Sumarso

Umur : 60 tahun Pekerjaan Kepala Keluarga : Karyawan Swasta

Alamat dan telephon : Pendidikan Kepala Keluarga: SLTP

Tipe Keluarga : keluarga inti (ayah, ibu, dan anak)

Komposisi keluarga : (*Kaji Permasalahan yang muncul terkait dengan Tipe dan Komposisi Klg )

Nama Jenis Tanggal lahir/umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan

kelamin
1. Siti Rohimah Pr 14-09-1973 istri SLTP Ibu Rumah Tangga
2. Anisa Pr 16-10-2012 anak TK Belum Bekerja

Genogram :
DM

Batu kandung kemih

Ket: : laki – laki : perempuan : menikah

: penderita : meninggal : tinggal bersama

Latar belakang budaya keluarga Bp.S dan Ibu S adalah keluarga dengan latar belakang budaya jawa. Sehingga dalam
kehidupan sehari – hari adat budaya yang diterapkan adalah nilai dan kaidah budaya orang jawa.

Identitas religius Semua anggota keluarga Bp.S dan ibu S menganut agama islam. Keluarga terutama rutin
menjalankan ibadah shalat dan puasa Ramadhan. Ibu S selalu mengajarkan dan mengingatkan
anaknya untuk melaksanakan sholat.

Status ekonomi Pekerjaan Bp.S adalah sebagai seorang wiraswasta. Dan ibu S adalah seorang ibu rumah tangga.
Penghasilan Bp. S setiap per-minggunya berkisar antara Rp. 2.000.000 s/d Rp. 2.500.000, itu
kemudian digunakan untuk membayar kontrakan, PDAM, listrik, dan kebutuhan rumah tangga sehari
– hari. Ibu S mengatakan bahwa dengan penghasilan sedikit, namun sudah mampu mencukupi
kebutuhan sehari – hari.

Aktivitas rekreasi waktu Keluarga Bp.S dan ibu S mengunjungi saudara nya pada saat perayaan hari besar seperti hari
luang
raya idul fitri. Bentuk rekreasi lain yang dilakukan keluarga Bp. S dan ibu S adalah mengunjungi
alun – alun kota malang setiap 1 bulan sekal.

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap perkembangan Tahap perkembangan keluarga saat ini ialah Keluarga berada pada tahap perkembangan keluarga
keluarga saat ini
dengan anak pra-sekolah. Anak terakhir nya (An. A) berusia 6 tahun yang masih sekolah taman
kanak – kanak (TK).
Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ialah ibu s mengatakan bahwa tidak ada
masalah dalam fase perkembangan anak - anaknya

Riwayat (Kesehatan) Dalam keluarga Bp S yang mengalami gangguan kesehatan adalah Bp S sendiri, beliau memiliki
keluarga inti
sakit batu kandung kemih sejak 1 tahun terakhir ini, namun Bp S tidak mau di operasi dan hanya
berobat ke dokter saja dan obat – obat tradisional.

Riwayat (Kesehatan ) Ibu kandung dari ibu S ini dulu nya memiliki sakit diabetes militus, namun saudara – saudara dari ibu
keluarga sebelumnya
S bahkan ibu S sendiri tidak memiliki keturunan diabetes militus dari ibu kandung nya tersebut
3. DATA LINGKUNGAN
Karakteristik rumah (deskripsikan kepemilikan, penerangan, ventilasi, lantai, tangga, kebersihan) Lengkapi dengan
Denah Rumah
Bp. S tinggal di rumah kontrakan ukuran 8 x 8 m2 , dengan jenis permanen, lantai rumah tidak
dikeramik. Rumah tampak kotor, tidak memiliki ruang kamar tidur, tidak memiliki ruang dapur.
Pencahayaan yang kurang, dan ventilasi yang kurang dipelihara. Sumber air yang digunakan dari
PDAM yang kualitas air nya tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa.
Demah rumah:
ket: TT: tempat tidur
WC RM: ruang makan
RM
: pintu

lemari

TT

Karakteristik lingkungan (deskripsikan kebersihan lingkungan, polusi)

Lingkungan keluarga Bp S dan ibu S ini berada di pinggiran kota tepatnya didaerah kota lama,
mereka tinggal di rumah kontrakan sejak 4 tahun. Keadaan jalan di lingkungan sekitar rumah nya
tampak terpelihara. Pada lingkungan nya memiliki kebiasaan membuang sampah di tempat sampah
dan biasanya akan diambil oleh petugas kebersihan. Jarak rumah Bp s dan ibu S ini sangat
berdekatan, hampir tidak ada pembatas antara satu rumah dengan rumah yang lain. Lingkungan
rumah Bp S dan ibu S ini sangat aman dan tidak pernah ada masalah kejahatan di lingkungan nya
ini.

4. STRUKTUR KELUARGA
Pola komunikasi Keluarga Bp S dan ibu S ini dalam berkomunikasi menggunakan Bahasa jawa. Komunikasi ibu S
dengan anak – anaknya baik dan terbuka, begitu juga komunikasi Bp. S dengan keluarganya
terjalin dengan baik dan terbuka. Sehingga apabila ada masalah keluarga tersebut akan segera
dibicarakan bersama – sama.

Struktur kekuasaan Apabila ada permasalahan dalam keluarga, biasanya Bp. S akan mendiskusikan dengan istrinya
keluarga
untuk mengambil keputusan.

Struktur peran Bp. S sebagai seorang ayah, suami dan kepala keluarga bekerja sebagai seorang wiraswasta, ibu
S berperan sebagai ibu rumah tangga yang melindungi dan menyayangi anaknya. Peran sebagai
orang tua atau ayah cukup efektif diterapkan oleh Bp.S ini terlihat dari terjalinnya komunikasi yang
terbuka dengan anak – anaknya, begitu juga peran ibu S sebagai seorang ibu yang pengawasan
 atau memonitoring kegiatan sekolah anaknya yang masih TK dan kegiatan yang dilakukan dengan
teman – teman nya dilingkungannya.

Struktur nilai Nilai – nilai yang dianut oleh keluarga Bp. S sesuai dengan nilai yang berlaku di masyarakat, dimana
keluarga ibu S sebagai seorang ibu yang memberikan contoh dan menanamkan nilai – nilai sesuai
dengan ajaran islam kepada anak – anaknya dalam hidup bermasyarakat dan beragama.

5. FUNGSI KELUARGA
Fungsi afektif Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai gangguan dalam gambaran diri. Semua anggota
keluarga Bp S selalu saling menyanyangi satu sama lain.
Fungsi sosialisasi Semua anggota keluarga dapat bersosialisasi dengan baik dalam lingkungan masyarakat. Dalam
(Lengkapi dengan
keluarga ini juga selalu mengajarkan kepada anggota keluarganya untuk bersikap baik terhadap
ECO-MAP)
orang lain .

Fungsi perawatan Bp.S menderita penyakit batu kandung kemih, istrinya mengatakan bahwa Bp. S tidak pernah
keluarga
mengeluh dengan sakitnya itu, namun pada saat kencing air kenceing yang keluar hanya sedikit.
Walaupun Bp.S menderita sakit batu kandung kemih, keluarga / istri Bp.S tidak melakukan
perawatan khusus.

Fungsi reproduksi Dalam keluarga ini mempunya 6 orang anak, anak yang pertama perempuan dan sudah
berkeluarga, anak ke 2, 3, 4, dan 5 laki – laki, dan akan ke 6 perempuan

6. STRESS DAN KOPING KELUARGA

Kondisi stress dan : (deskripsikan stressor, cara mengatasi/strategi koping)
koping keluarga
Stressor jangka pendek yang dihadapi oleh ibu S mengatakan bahwa saat ini tidak ada masalah yang menjadikan stress dalam
keluarga nya. Sedangkan stressor jangka panjang yang dulu pernah dialaminya adalah ketika suaminya main togel dan minum
– minuman keras, dan main wanita diluar, tetapi sekarang sudah tidak pernah lagi karena Bp S sudah tua.
Cara mengatasi situasi ketika Bp S mulai main dengan wanita lain, biasanya ibu S mulai marah – marah, minta cerai dan pergi
dari rumah. Sedangkan koping yang digunakan oleh Ibu S apabila ada masalah adalah musyawarah dan menghindar.
 PEMERIKSAAN FISIK
Hasil pemeriksaan fisik semua anggota keluarga dan ber(focus pada anggota klg yang sakit)
Ibu S
TD: 120/80 mmHg
S : 36,8 0 C
RR: 22 x/menit
N : 87 x/menit
Keluahan ibu S saat ini tidak ada,

Malang, 28 April 2019

Perawat

(Rif’amik Biadika, S.Kep)

 ANALISA DATA

No. Data Masalah Etiologi

1. DS: Ibu S mengatakan bahwa Ketidakefektifan Ketidakmampuan
suaminya memiliki sakit batu kandung pemeliharaan keluarga merawat
kemih sejak 1 tahun terakir ini namun kesehatan anggota keluarga yang
tidak mau dioperasi. sakit batu kandung
DO: kemih
- Ibu S tampak tenang – tenang
saja
- Ibu S tampak tidak terlalu
memikirkan kesehatan
suaminya
2. DS: ibu S mengatakan bahwa keluarga Ketidakefektifan Kurangnya keefektifan
nya sudah 4 tahun tinggal dikontrakan penatalaksanaan dalam kebersihan
yang kecil pemeliharaan rumah lingkungan rumah
DO:
- Rumah tampak kotor
- Pencahayaan yang kurang
- Ventilasi tampak kurang
dipelihara

SKORING PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit batu kandung kemih
berhubungan dengan Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah: 2 1 1/3x1: 2/3 Keluarga tidak tahu
- Tidak / kurang pentingnya penjaga
sehat: 3 kesehatan
- Ancaman
kesehatan: 2
- Keadaan
sejahtera: 1
2. Kemungkinan masalah 1 2 1/2x2: 1 Kondisi klien dengan usia
dapat diubah: lanjut usia dapat
 - Mudah: 2 mempengaruhi penyerapan
- Sebagian: 1 informasi kesehatan
- Tidak dapat: 0
3. Potensial masalah 2 1 2/3x1: 2/3 Keluarga mau diajak
untuk dicegah: bekerja sama dengan
- Tinggi: 3 kooperatif
- Cukup: 2
- Rendah: 1
4. Menonjolkan masalah: 2 1 2/2x1: 1 Bila tidak segera ditangani
- Masalah berat akan memungkinkan
segera penyembuhan lama dan
ditangani: 2 terjadi komplikasi
- Masalah tetapi
tidak perlu
ditangani: 1
- Masalah tidak
dirasakan: 0
Nilai 2 4/3

2. Kurangnya keefektifan dalam kebersihan lingkungan rumah berhubungan dengan

Ketidakefektifan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran
1. Sifat masalah: 3 1 3/3x1: 1 Keluarga tidak memahami
- Tidak / kurang perilaku hidup bersih dan
sehat: 3 sehat
- Ancaman
kesehatan: 2
- Keadaan
sejahtera: 1
2. Kemungkinan masalah 2 2 2/2x2: 2 Kondiri rumah yang
dapat diubah: kurang bersih dapat
- Mudah: 2 menyebabkan sarang
- Sebagian: 1 penyekit
- Tidak dapat: 0
3 Potensial masalah 2 1 2/3x1: 2/3 Keluarga dapat kooperatif
untuk dicegah:
- Tinggi: 3
- Cukup: 2
- Rendah: 1
4 Menonjolkan masalah: 2 1 2/2x1: 1 Bila tidak segera ditangani
- Masalah berat kemungkinan penyakit
segera akan bersarang di
ditangani: 2 lingkungan rumah
- Masalah tetapi
tidak perlu
ditangani: 1
 - Masalah tidak
dirasakan: 0
Nilai 4 2/3

PRIORITAS MASALAH
1. Kurangnya keefektifan dalam kebersihan lingkungan rumah berhubungan dengan
Ketidakefektifan penatalaksanaan pemeliharaan rumah
2. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit batu kandung kemih
berhubungan dengan Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
 PLAYNNING OF ACTION (POA)
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Kurangnya keefektifan Dalam waktu 3 hari, 1. Berikan penyuluhan
dalam kebersihan keluarga Tn S dapat tentang perilaku hidup
lingkungan rumah memahami tentang perilaku bersih dan
berhubungan dengan hidup bersih dan sehat. 2. Demonstrasikan cara
Ketidakefektifan Tujuan umum: perilaku hidup bersih dan
penatalaksanaan 1. Agar keluarga Tn S sehat
pemeliharaan rumah dapat mengetahui
dan memahami
perilaku hidup bersih
dan sehat
Tujuan khusus:
1. Keluarga Tn S dapat
mengetahui tentang
pengertian PHBS
2. Keluarga Tn S
mengetahui tentang
hal apa saja yang
termasuk ke dalam
PHBS
2. Ketidakmampuan Dalam waktu 3 hari, 1. Berikan pendidikan
keluarga merawat keluarga Tn S dapat kesehatan kepada keluarga
anggota keluarga yang memahami tentang Tn S tentang penyakit batu
sakit batu kandung kemih pentingnya memelihara kandung kemih
berhubungan dengan kesehatan
Ketidakefektifan Tujuan umum:
pemeliharaan kesehatan 1. Agar keluarga Tn S
dapat memahami
tentang pentingnya
memelihara
kesehatan
Tujuan khusus
1. Keluarga Tn S agar
dapat mengetahu dan
memahami tentang
batu kandung kemih
2. Keluarga Tn S agar
dapat mengetahui
dan memahami
tentang penyebab
dan tanda gejala batu
kandung kemih
3. Keluarga Tn S agar
dapat mengetahui
dan memahami
komplikasi dari
penyakit batu
kandung kemih
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

Tema : perilaku hidup bersih dan sehat

Sasaran : keluarga Tn S
Waktu : 15 menit
Hari/tanggal : Senin 21 Mei 2019
Tempat : Rumah Tn S
Pengajar : Rif’amik Biadika

1. Latar Belakang

2. Tujuan
a. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan pengetahuan tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam keluarga
b. Tujuan Khusus
- Keluarga Tn S dapat mengetahui tentang pengertian PHBS
- Keluarga Tn S mengetahui tentang hal apa saja yang termasuk ke dalam PHBS
3. Materi
a. Pengertian perilaku hidup bersih dan sehat
Perilaku hidup bersih dan sehat atau PHBS adalah perilaku yang yang didasari oleh
kesadaran akan pentingnya kesehatan, perilaku tersebut merupakan hasil pembelajaran yang
menjadikan individu,dan keluarga mampu mandiri dibidang kesehatan dan berperan aktif
dalam mewujudkan kesehatan.PHBS dalam lingkungan rumah tangga adalah upaya untuk
memberdayakan anggota rumah tangga agar tahu, mau dan mampu melaksanakan perilaku
hidup bersih dan sehat serta berperan aktif dalam gerakan kesehatan.
b. Manfaat PHBS dalam rumah tangga
- Setiap anggota keluarga untuk meningkatkan kesehatan dan tidak mudah sakit
- Anak tumbuh sehat dan cerdas
- Produktivitas kerja anggota keluarga dapat meningkat
c. Indikator PHBS dalam rumah tangga
- Menggunakan air bersih
 - Memelihata ventilasi rumah agar cahaya mahari dapat masuk kedalam rumah
- Makan makanan yang sehat dan bersih
- Mencuci tangan pakai sabun
- Menggunakan jamban sehat
- Melakukan aktifitas fisik / olahraga
- Tidak merokok didalam rumah
4. Metode
 Ceramah
 Tanya jawab
5. Media
 Leaflet
6. Kegiatan
No. Tahap Kegiatan Kegiatan Peserta
1 Pembukaan - Mengucapkan salam - Menjawab salam
3 menit - Memperkenalkan diri - menedengarkan
- Menjelaskan tujuan
pendidikan kesehatan
2 Pelaksanaan - menjelaskan tentang - mendengarkan
9 menit pengertian PHBS - bertanya
- menjelaskan tentang
manfaat PHBS di rumah
tangga
- menjelaskan tentang
indicator PHBS dalam
rumah tangga
- memberikan kesempatan
keluarga untuk bertanya
3 Penutup 3 - menyimpulan materi - mendengarkan
menit - mengevaluasi anggota - menjawab salam
keluarga tentang perilaku
hidup bersih dan sehat
- mengakiri pertemuan
7. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Kesiapan untuk menyampaikan materi
b. Media dan alat memadai
c. Tempat sesuai dengan kegiatan
2. Evaluasi Proses
a. Kegiatan dilakukan sesuai dengan waktu yang direncanakan
b. Keluarga mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif
c. Keluarga menanyakan hal – hal yang kurang jelas
d. Peserta menjawab pertanyaan yang diajukan
3. Evaluasi Hasil
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 15 menit diharapakan keluarga dapat:
a. Keluarga dapat menjelaskan pengetian PHBS
b. Keluarga dapat menjelaskan tentang manfaat PHBS
c. Keluarga dapat menjelaskan tentang indicator PHBS dalam rumah tangga
 SATUAN ACARA PENYULUHAN
BATU KANDUNG KEMIH

Tema : perilaku hidup bersih dan sehat

Sasaran : keluarga Tn S
Waktu : 15 menit
Hari/tanggal : Senin 21 Mei 2019
Tempat : Rumah Tn S
Pengajar : Rif’amik Biadika

1. Latar Belakang
Batu saluran kemih adalah penyakit dimana didapatkan batu di dalam saluran
kemih. Batutersebut dibentuk dalam pelvik ginjal, menetap dan menjadi lebih besar
atau bergerak turunsepanjang ureter ke dalam kandung kemih atau dapat terbentuk
di dalam kandung kemih itusendiri. Selain itu, batu dapat juga dibentuk dalam uretra.
Urolitiasis adalah adanya batu ataukalkulus dalam system urinarius. Batu tersebut dibentuk
oleh kristalisasi larutan urine (kalsiumoksalat, asam urat, kalsium fosfat, struvit dan sistin
(Nettina, 2002). Dilakukannya pendidikan kesehatan ini agar untuk mencegah terjadinya
komplikasi bagi penderita batu saluran kem ih, dan meningkatkan pengetahuan
pasiententang penyakit batu saluran kemih
2. Tujuan umum
Agar keluarga Tn S dapat memahami tentang pentingnya memelihara kesehatan dalam keluarga
3. Tujuan khusus
a. Keluarga Tn S agar dapat mengetahu dan memahami tentang batu kandung kemih
b. Keluarga Tn S agar dapat mengetahui dan memahami tentang penyebab dan tanda gejala batu
kandung kemih
c. Keluarga Tn S agar dapat mengetahui dan memahami komplikasi dari penyakit batu kandung
kemih
4. Sasaran
Sasaran pendidikan penyuluhan ini ditujukan khusus untuk seluruh keluarga Tn S
5. Materi
a. Pengertian batu kandung kemih
Batu saluran kemih adalah batu yang terbentuk dari endapan mineral yang ada dalam kandung
kemih. Batu kandung kemih bias menyumbat pada saluran urine dan menyebabkan nyeri saat
buang air kecil, kesulitan pada saat berkemih atau bahkan tidak bias berkemih sama sekali.
b. Penyebab batu kandung kemih
 Usia.
Usia yang lebih sering ditemukan pada usia 30 – 50 tahun
 Jenis kelamin.
Jumlah penderita terbanyak terjadi pada laki – laki dibandingkan dengan perempuan.
 Pekerjaan
Pekerja yang lebih banyak mengalami sakit ini ialah pekerja yang pekerjaan nya lebih
banyak duduk
 Air minum
Kurang minum air putih akan menyebabkan kadar semua substansi dalam urin akan
meningkat dan akan mempermudah pembentukan batu
 Makanan
Konsumsi makanan tinggi protein yang berlebihan dan garam akan meningkatkan
pembentukan batu
 Riwayat keluarga
Riwayat anggota keluarga sebelumnya yang pernah menderita batu saluran kemih akan
memberikan resiko besar pada anggota keluarga lainnya.
c. Tanda dan gejala kandung kemih
 adanya rasa nyeri saat buang air keceil
 buang air keceil tidak lancar atau tersendat- sendat
 nyeri perut bagian bawah
 dan urine terlihat lebih pekat dan gelap
d. Komplikasi batu kendung kemih
 Terjadi infeksi
 Terjadi pembentukan fragmen kembali
 Efek pada fungsi ginjal
6. Metode
 Ceramah
 Tanya jawab
7. Media
 leaflet
8. Kegiatan
No. Tahap Kegiatan Kegiatan Peserta
1 Pembukaan - Mengucapkan salam - Menjawab salam
3 menit - Memperkenalkan diri - menedengarkan
- Menjelaskan tujuan
pendidikan kesehatan
2 Pelaksanaan - menjelaskan tentang - mendengarkan
9 menit pengertian batu kandung - bertanya
kemih
- menjelaskan tentang
penyebab dan tanda gejala
batu kandung kemih
- menjelaskan tentang
komplikasi batu kandung
kemih
- memberikan kesempatan
keluarga untuk bertanya
3 Penutup 3 - menyimpulan materi - mendengarkan
menit - mengevaluasi anggota - menjawab salam
keluarga tentang batu
kandung kemih
- mengakiri pertemuan

9. Kriteria Evaluasi
1. Evaluasi Struktur
a. Kesiapan untuk menyampaikan materi
b. Media dan alat memadai
c. Tempat sesuai dengan kegiatan
2. Evaluasi Proses
a. Kegiatan dilakukan sesuai dengan waktu yang direncanakan
b. Keluarga mengikuti kegiatan dengan aktif dan kooperatif
c. Keluarga menanyakan hal – hal yang kurang jelas
d. Peserta menjawab pertanyaan yang diajukan
3. Evaluasi Hasil
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 15 menit diharapakan keluarga dapat:
a. Keluarga dapat menjelaskan pengetian batu kandung kemih
b. Keluarga dapat menjelaskan penyebab dan tanda gejala penyakit batu kandung kemih
c. Keluarga dapat menjelaskan tentang komplikasi batu kandung kemih