Anda di halaman 1dari 1

RSIA BHAKTI PERSADA

Jl. Pasar Legi No. 145, Barat, FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
Magetan

Hari / Tanggal Pengambilan : ……………………………… Jam : ……………


Hari / Tanggal Penyerahan : ……………………………… Jam : ……………
Pengambilan Linen Penyerahan Linen
No. Jenis Linen
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
Nama Unit LAUNDRY LAUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas

RSIA BHAKTI PERSADA


Jl. Pasar Legi No. 145, Barat, FORMULIR SERAH TERIMA LINEN
Magetan

Hari / Tanggal Pengambilan : ……………………………… Jam : ……………


Hari / Tanggal Penyerahan : ……………………………… Jam : ……………
Pengambilan Linen Penyerahan Linen
No. Jenis Linen
Jumlah Kondisi Jumlah Kondisi
1. KOTOR BERSIH
2. KOTOR BERSIH
3. KOTOR BERSIH
4. KOTOR BERSIH
5. KOTOR BERSIH
6. KOTOR BERSIH
7. KOTOR BERSIH
8. KOTOR BERSIH
9. KOTOR BERSIH
10. KOTOR BERSIH
11. KOTOR BERSIH
12. KOTOR BERSIH
13. KOTOR BERSIH
14. KOTOR BERSIH
15. KOTOR BERSIH
Nama Unit LAUNDRY LAUNDRY
Nama Petugas

Tanda Tangan Petugas

Anda mungkin juga menyukai