LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY ”S” DENGAN POST

DATE DIRUANG BERSALIN RSUD KOTA MATARAM
TGL 15-27 FEBRUARI 2016

A. KONSEP DASAR TEORI

1. Pengertian
a. Serotinus atau post date adalah kehamilan yang

melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap.

Diagnosa usia kehamilan didapatkan dengan

perhitung usia kehamilan dengan rumus Naegele

atau dengan penghitungan tinggi fundus uteri

( Mansjoer, 2000)
b. Kehamilan lewat bulan (serotinus) adalah

kehamilan yang berlangsung lebih dari perkiraan

hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari

pertama haid terakhir (HPHT), dimana usia

kehamilan telah melebihi 42 minggu (>294 hari)

(Winkjosastro, 1999)
c. Menurut Parwirohardjo (2005), kehamilan lewat

waktu atau post term adalah kehamilan yang

melewati 294 hari atau lebih dari 42 minggu.

2. PENYEBAB
Penyebab terjadinya kehamilan post matur atau

serotinus sampai saat ini belum diketahui secara

pasti, beberapa faktor yang dikemukakan penyebab

kehamilan serotinus adalah:

a. Ketidaktentuan tanggal menstruasi:

ketidaksanggupan ibu mengingat HPHT, perdarahan

1
 2

selama kehamilan, siklus haid teratur, kehamilan

dalam masa pasca persalinan (Oxorn, 2003)

b. Hormone penurunan konsentrasi estrogen yang

menandai ksus-kasus kehamilan serotinus dianggap

merupakan hal penting, karena kadar estrogen

tidak cukup untuk menstimulasi produksi dan

penympanan glikofosfolipid didalam membrane

janin. Pada jumlah estrogen yang normal dan

uterus meningkat sehingga kepekaan terhadap

oxytosin meningkatkan dan merangsang kontraksi

(Williams, 1995). Kadar estrogen tidak cepat

turun walaupun telah cukup bulan, sehingga

kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang

namun faktor yang lebih menentukan adalah belum

diproduksinya prostaglandin yang berpengaruh

terhadap tejadinya kontraksi uterus pada akhir

kehamilan.
c. Herediter karena postmaturitas sering dijumpai

pada satu keluarga tertentu.

Selain itu juga menurut pendapat lain dari

para ahli serotinus diperkirakan dipengaruhi oleh

2 faktor yaitu:

Masalah ibu:

1. Cervix belum matang

2. Kecemasan ibu
3. Persalinan traumatis
4. Hormonal

5. Faktor herediter
 3

Masalah bayi:

1. Kelainan pertumbuhan janin

2. Oligohidramnion.
3. MANIFESTASI KLINIS
a. Gerakan janin jarang ( secara subjektif kurang

dari 7x / 20 menit atau secara objektif kurang

dari 10x / menit.

b. Pada bayi ditemukan tanda lewat waktu yang

terdiri dari:

1) Stadium I : kulit kehilangan vernix caseosa

dan terjadi maserasi sehingga kulit menjadi

kering, rapuh dan mudah terkelupas.

2) Stadium II : seperti stadium I, ditambah

dengan pewarnaan mekonium (kehijuan di kulit).

3) Stadium III : seperti stadium I, ditambah

dengan warna kuning pada kuku, kulit dan tali

pusat.

c. Berat badan bayi lebih berat dari bayi matur

d. Tulang dan sutura lebih keras dari bayi matur

e. Rambut kepala lebih tebal

f. TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan

g. Pada USG ditemukn adanya oligihidramnion dan

penurunan jumlah cairan amnion disertai dengan

kompresi tali pusat yang dapat menimbulkan gawat

janin, termasuk defekasi dan aspirasi mekonium

yang kental
 4

h. Pada sisi ekstrim lainnya, lingkungan

intrauterine dapat begitu bermusuhan sehingga

pertumbuhan janin yang lebih lanjut akan terhenti

dan janin menjadi post term serta mengalami

retardasi mental.

4. PATOFISIOLOGI

Aksi uterus yang tidak terkordinir dikarenakan

kadar progesterone yang tidak turun pada kehamilan

serotinus maka kepekaan terhadap oksitosin

berkurang sehingga estrogen tidak cukup untuk

menyediakan prostaglandin yang berperan terhadap

penipisan serviks dan kontraksi uterus sehingga

sering didapatkan aksi uterus yang tidak

terkordinir.

Janin besar oleh karena pertumbuhan janin yang

terus berlangsung dan dapat menimbulkan CPD dengan

derajat yang mengkhawatirkan akibatnya persalinan

tidak dapat berlangsung secara normal, maka sering

dijumpai persalinan lama, inersia uteri, distosia

bahu dan perdarahan post partum.

Terhadap janin fungsi plasenta mencapai

puncaknya pada kehamilan 28 minggu kemudian mulai

menurun terutama setelah 42 minggu, hal ini dapat

dibuktikan dengan penurunan kadar estriol, kadar

plasenta dan estrogen. Rendahnya fungsi plasenta

 5

berkaitan dengan peningkatan kejadian gawat janin

dengan resiko tiga kali. Akibat dari proses penuaan

plasenta maka pasokan makanan dan oksigen akan

menurun disamping dengan adanya spasme arteri

spiralis. Janin akan mengalami pertumbuhan

terhambat dan penurunan berat dalam hal ini dapat

disebut dismatur. Sirkulasi utero plasenta akan

berkurang 50% menjadi 250 mm/menit.

Pada kasus yang lain biasanya trejadi

insufisiensi plasenta. Dimana plasenta baik secara

anatomis maupun fisiologis tidak mampu memberikan

makanan dan oksigen kepada fetus untuk

mempertahankan pertumbuhan dan perkemangan secara

normal. Hal ini dapat menyebabkan kematian janin

dlam kandungan. Volume cairan amnion akan meningkat

sesuai dengan bertamahnya kehamilan. Pada kehamilan

cukup bulan cairan amnion 1000-1500 ml, warna putih

agak keruh, serta mempunyai bau yang khas, amis da

agak manis, cairan ini mngandung sekitar 98% air.

Sisanya trediri dari garam organic, dn anorganik

yaitu rambut lanugo 9rambut halus yang berasal dari

bayi), sel-sel epitel dan forniks kaseosa (lemak

yang meliputi kulit bayi).

Produksi cairan amnion sangat dipengaruhi

fungsi plasenta. Pada kehamilan serotinus fungsi

plasenta akan menurun sehingg akibatnya produksi

 6

cairan amnion juga akan berkurang. Dengan jumlah

cairan amnion dibawah 400 ml pada umur kehamilan 40

minggu atau lebih mempunyai hubungan dengan

komplikasi janin. Ini dikaitkan dengan fungsi

cairan amnion yaitu melindungi janin bergerak

bebas, melindungi suhu janin, meraakan tekanan

didalam uterus pada partus sehingga serviks

membuka, membersihkan jalan lahir pada permulaan

partus kala II. Dengan adanya oligohidramnion maka

tekanan pada uterus tidak sempurna, sehingga

terkadang disertai kompresi tali pusat dan

menimbulkan gawat janin. Janin menjadi stress

kemudian mengeluarkan mekonium yang akan mencemari

cairan ketuban sehingga tak jarang terjadi aspirasi

mekonium yang kental.

5. Clinical Nursing Pathway

Kadar progesterone
tidak turun
A.
Kepekaan terhadap
oksitosin berkurang

Tidak terdapat
HIS/HIS buruk
 7

Inpartu
lama Penuaan placenta
Janin semakin
besar

Partus lama Oligohidramnion Penurunan pasokan

makanan dan
oksigen
Resti Stress pada
janin Gawat janin
perdarahan
Dismatur
janin
Pengeluaran mekonium
oleh janin

Pencemaran air
ketuban

Resti aspirasi

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Menurut Sujiyatini dkk (2009), pemeriksaan

penunjang yaitu USG untuk menilai usia kehamilan,

oligohidramnion, derajat maturitas plasenta. KTG

untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.

Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi

atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah

reaktif atau tidak ada dan tes tekanan

oksitosin). Pemeriksaan sitologi vagina dengan

indeks kariopiknotik.

b. Menurut Mochtar (1998), pemeriksaan penunjang

sangat penting dilakukan, seperti pemeriksaan

 8

berat badan ibu, diikuti kapan berkurangnya berat

badan, lingkaran perut dan jumlah air ketuban.

Pemeriksaan yang dilakukan seperti:

1) Bila wanita hamil tidak tahu atau lupa dengan

haid terakhir setelah persalinan yang lalu, dan

ibu menjadi hamil maka ibu harus memeriksakan

kehamilannya dengan teratur, dapat diikuti

dengan tinggi fundus uteri, mulainya gerakan

janin dan besarnya janin dapat membantu

diagnosis.

2) Pemeriksaan Ultrasonografi dilakukan untuk

memeriksa ukuran diameter biparietal, gerakan

janin dan jumlah air ketuban.

3) Pemeriksaan berat badan ibu, dengan memantau

kenaikan berat badan setiap kali periksa,

terjadi penurunan atau kenaikan berat badan

ibu.

4) Pemeriksaan Amnioskopi dilakukan untuk melihat

derajat kekeruhan air ketuban menurut warnanya

yaitu bila keruh dan kehitaman berarti air

ketuban bercampur mekonium dan bisa

mengakibatkan gawat janin (Prawirohardjo, 2005)

7. PENATALAKSANAAN MEDIS
 9

a. Setelah usia kehamilan lebih dari 40- 42 minggu,

yang terpenting adalah monitoring janin sebaik –

baiknya.

b. Apabila tidak ada tanda – tanda insufisiensi

plasenta, persalinan spontan dapat ditunggu

dengan pengawasan ketat.

c. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan

kematangan cervik, apabila sudah matang, boleh

dilakukan induksi persalinan.

d. Persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa

partus lama akan sangat merugikan bayi, janin

postmatur kadang – kadang besar dan kemungkinan

disproporsi cephalopelvix dan distosia janin

perlu diperhatikan. Selain itu janin post matur

lebih peka terhadap sedative dan narkosa.

e. Tindakan operasi section caesarea dapat

dipertimbangkan bila pada keadaan onsufisiensi

plasenta dengan keadaan cervix belum matang,

pembukaan belum lengkap, partus lama dan terjadi

gawat janin, primigravida tua, kematian janin

dalam kandungan,pre eklamsi, hipertensi menahun,

anak berharga dan kesalahan letak janin.

8. KOMPLIKASI
a. Menurut Mochtar (1998), komplikasi yang terjadi

pada kehamilan serotinus yaitu:

1) Komplikasi pada Ibu
 10

Komplikasi yang terjadi pada ibu dapat

menyebabkan partus lama, inersia uteri, atonia

uteri dan perdarahan postpartum.

2) Komplikasi pada Janin
Komplikasi yang terjadi pada bayi seperti berat

badan janin bertambah besar, tetap atau

berkurang, serta dapat terjadi kematian janin

dalam kandungan.
b. Menurut Prawirohardjo (2006), komplikasi yang

terjadi pada kehamilan serotinus yaitu

komplikasi pada Janin. Komplikasi yang terjadi

pada bayi seperti gawat janin, gerakan janin

berkurang, kematian janin, asfiksia neonaturum

dan kelainan letak.

c. Menurut Achdiat (2004), komplikasi yang terjadi

pada kehamilan serotinus yaitu komplikasi pada

janin. Komplikasi yang terjadi seperti : kelainan

kongenital, sindroma aspirasi mekonium, gawat

janin dalam persalinan, bayi besar (makrosomia)

atau pertumbuhan janin terlambat, kelainan jangka

pangjang pada bayi.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Data subyektif

Pada tahap ini semua data dasar dan informasi

tentang pasien dikumpulkan dan dianalisa untuk

 11

mengevaluasi keadaan pasien dan menurut keterangan

dari pasien.

1) Identitas pasien

i. Nama pasien

Dimaksud agar dapat mengenali klien sehingga

mengurangi kekeliruan dengan pasien lain.

ii. Umur

Mengetahui umur pasien sehingga dapat

mengklarifikasi adanya faktor resiko kehamilan

karena faktor umur sehingga dapat dijadikan

bahan pertimbangan dalam penatalaksanaan

kehamilan serotinus selanjutnya.

iii. Agama dan suku bangsa

Mengetahui kepercayaan dan adat istiadat pasien

sehingga dapat mempermudah dalam melaksanakan

tindakan kebidanan.

iv. Pendidikan

Untuk mengetahui tingkat pengetahuan dan pemahaman

ibu dalam memberi informasi tentang kehamilan

serotinus.

v. Pekerjaan

Mengetahui tingkat ekonomi pasien. Hal ini perlu

dikaji untuk mengetahui pola aktifitas pasien

berhubungan dengan pekerjaan.

vi. Alamat
 12

Untuk mengetahui pasien tinggal dimana dan untuk

menghindari kekeliruan bila ada dua orang pasien

dengan nama yang sama serta untuk keperluan

kunjungan rumah bila perlu.

vii. Identitas suami

Untuk mengetahui siapa yang bertanggung jawab bila

sewaktu – waktu dibutuhkan dan dalam pengambilan

keputusan didalam keluarga. Selain itu juga selama

proses perawatan.

2) Alasan datang ke rumah sakit

Untuk mengetahui pasien tersebut datang untuk

berobat, periksa, konsultasi atau rujukan.

3) Keluhan utama

Keluhan pasien terutama dikaji mengenai hal-hal

yang berkaitan dengan lamanya usia kehamilan yang

tidak sesuai dengan perkiraan persalinan. Dilihat

dari gejala klinik pasien apakah gerakan janin

berkurang dari biasanya.

4) Riwayat kesehatan

i. Riwayat kesehatan sekarang

Untuk mengetahui keadaan atau kondisi pasien

serta ditanyakan apakah saat ini sedang menderita

penyakit, sejak kapan, upaya apa yang telah

dilakukan, apakah sudah periksa, hal ini untuk

 13

mendeteksi penyakit dalam kehamilan yang dapat

mempengaruhi proses persalinan.

ii. Riwayat kesehatan lalu

Dikaji mengenai pernah atau tidaknya ibu

mengalami kehamilan serotinus sebelumnya karena

serotinus cenderung terjadi lagi pada wanita yang

mempunyai riwayat kehamilan serotinus sebelumnya.

iii. Riwayat kesehatan keluaga

Untuk mengetahui kemungkinan ada yang menderita

penyakit menular, menurun, kejiwaan yang dapat

mempengaruhi proses kehamilan dan persalinan

pasien, infeksi dapat berpengaruh pada

pertumbuhan dan perkembangan janin sewaktu ibu

mengandung.

5) Riwayat obstetric

i. Riwayat perkawinan

Untuk mengetahui lamanya perkawinan dan adanya

infertilitas yang membantu dalam pertimbangan

pelaksanaan tindakan.

ii. Riwayat menstruasi

Teratur / tidaknya haid untuk mengetahui HPHT hal

ini perlu dikaji untuk menentukan umur kehamilan

yang sebenarnya apabila tidak jelas bisa

ditanyakan mulai kapan terasa gerakan janin.

Jumlah haid untuk mengetahui apakah jumlah

haidnya banyak atau sedikit sehingga pasien bisa

 14

memastikan apakah darah tersebut darah haid

atauatau fleks – fleks siklus.

iii. Riwayat kehamilan sekarang

Untuk mengetahui riwayat antenatal ibu apakah

teratur atau tidak, apakah sudah mendapat

imunisasi TT, obat-obat apa saja yang dikonsumsi

ibu selama hamil dan apakah terdapat keluhan

ataupun penyakit penyerta kehamilan.

iv. Riwayat kontrasepsi

Ditanyakan metode yang dipakai dan keluhannya

karena salah satu efek samping kontrasepsi adalah

haid yang tidak teratur atau tidak haid sehingga

dapat menimbulkan ketidaktepatan dalam menentukan

HPHT.

6) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

i. Pola nutrisi

Bagaimana pola makan dan kebutuhan cairan,

tersedianya nutrisi berkaitan dengan kebutuhan

metabolisme tubuh, karena masalah yang berkaitan

dengan pemenuhan nutrisi dan penyebabnya biasanya

saling berkaitan.

ii. Eliminasi

Menjelaskan pola dari ekskresi, hal ini penting

diketahui pola eliminasi dalam keadaan sebelum

dan selama hamil karena merupakan proses penting

dalam tubuh.
 15

iii. Personal hygiene

Untuk mengetahui pola hidup bersih dalam

kehidupan sehari- hari ibu apakah kurang atau

tidak karena pada masa selama hamil sampai

melahirkan rentan terhadap penyakit.

iv. Pola aktivitas dan istirahat

Untuk mengetahui aktivitas ibu selama hamil ,

pola istirahat ibu selama hamil apakah cukup atau

tidak karena kecapaian dan kurang istirahat dapat

menurunkan daya tahan tubuh ibu selanjutnya.

v. Pola kebutuhan seksual

Untuk mengetahui apakah ada masalah dalam

pemenuhan kebutuhan seksual dan frekuensinya

terutama dalam akhir kehamilan karena sperma

mengandung prostaglandin yang dapat membantu

kontraksi uterus karena hal ini baik jika

dilakukan pada kehamilan serotinus.

7) Data psikososial, spiritual dan emosional

Bertujuan untuk mengetahui hubungan ibu dengan

suami dan keluarga, hubungan kasih sayang, dukungan

dari pihak keluarga. Dan juga perlu dikaji apakah

ibu dan keluarga berdoa sesuai dengan

kepercayaannya demi kelangsungan dan kelancaran

persalinan dan bagaimana emosi ibu selama hamil

stabil atau tidak karena kemua hal tersebut dapat

membantu proses penyelarasan masalah ibu.

 16

8) Keadaan sosial ekonomi

Untuk mengetahui kemampuan pasien berkaitan dengan

biaya perawatan dan pengobatan yang akan diberikan

di RS.

b. Data obyektif

1) Keadaan umum

Baik atau lemah, tampak kesakitan atau tidak,

kesadarnnya bagaimana, badannya kurus atau gemuk,

berapa tekanan darahnya, respirasinya, suhunya,

tinggi badan, berat badannya apakah normal atau

tidak, hal ini untuk mengetahui adanya

ketidaknormalan keadaan umum yang dapat

mempengaruhi kehamilan dan persalinan ibu.

2) Pemeriksaan fisik

1) Kepala: kulit kepala bersih atau tidak.

2) Muka: pucat atau tidak, skelera ikterik atau

tidak, terdapat gerakan otot wajah atau tidak.

3) Mata: apakah pucat atau tidak, konjungtiva anemis

atau tidak, sclera ikterik tidak, penglihatan

baik atau tidak.

4) Hidung: bersih atau tidak, penciuman terganggu

atau tidak, terdapat lendir atau tidak, ada polip

atau tidak.

5) Telinga bersih atau tidak, pendengaran baik atau

tidak, terdapat cairan atau tidak.

 17

6) Mulut: bibir kering atau tidak, mulut bersih atau

tidak, terdapat stomatitis atau tidak.

7) Gigi: bersih atau tidak, terdapat caries atau

tidak, gusi mudah berdarah atau tidak.

8) Leher: terdapat pembesaran kelenjar tyroid atau

tidak.

9) Ketiak: terdapat pembesaran kelenjar limfe atau

tidak.

10) Dada: bentuknya bagaimana, terdapat retraksi

dinding dada tidak, pernafasan teratur atau

tidak, bunyi jantung bagaimana.

11) Payudara: terdapat benjolan atau tidak.

12) Perut: terdapat luka bekas operasi atau tidak,

terdapat pembesaran atau nyeri tekan atau tidak.

13) Vulva:dari faktor predisposisi ketuban pecah dini

adalah infeksi pada genetalia.

14) Anus: terdapat hemoroid atau tidak.

15) Ekstremitas atas dan bawah: bentuk simetris atau

tidak, terdapat kelainan anatomi fisiologi tidak,

kaki oedem tidak, varices atau tidak.

3) Pemeriksaan obstetric

1) Muka: terdapat kloasma gravidarum atau tidak,

oedem atau tidak.

2) Payudara: bentuknya bagaimana, aerola menghitam

atau tidak, papilla menonjol atau tidak,

kolostrum sudah menonjol atau belum.

 18

3) Perut:

a) Inspeksi: bentuknya bagaimana, terdapat strie

gravidarum atau tidak, ada linea atau tidak,

ada bekas operasi atau tidak.

b) Palpasi:

Leopod I: tinggi fundus uteri berapa sesuai

dengan umur kehamilan tidak, pada bagian atas

teraba bagian apa dan bagaimana.

Leopod II: bagian kanan perut ibu teraba apa

dan bagaimana, kiri perut ibu teraba apa, ini

untuk menentukan posisi punggung janin.

Leopod III: bagian bawah perut ibu teraba apa,

masih bisa digoyang atau tidak,ini untuk

menentukan presentasi bagain bawah janin dalam

panggul ibu dan sudah masuk pintu atas panggul

belum.

Leopod IV: untuk mengetahui apakah bagian

bawah janin sudah masuk pintu atas panggul

( PAP ) belum dan seberapa masuknya.

c) Auskultasi:

DIJ: DJJ perlu dikaji untuk mengetahui denyut

jantung janin dalam keadaan normal atau

distrees. Dengan adanya insufisiensi plasenta

maka janin mengalami hipoksia atau kekurangan

oksigen dan tekanan vena umbilicus. Hal ini

 19

disebut gawat janin. Pentingnya DIJ adalah ada

kaitanya dengan tindakan segera yaitu

pengakhiran kehamilan.

d) TBJ (taksiran berat janin)

Pada kehamilan serotinus pada umumnya

ditemukan TBJ tidak sesuai dengan umur

kehamilan, ini dimungkinkan bayi menjadi besar

atau makin kecil.

e) TFU (tinggi fundus uteri)

TFU pada kehamilan serotinus perlu dijkaji

untuk mengetahui apakah bertambah tinggi atau

malah mengalami penurunan. Jika mengalami

penurunan dimungkinkan terjadi pertumbuhan

janin yang terlambat karena adannya

insufisiensi plasenta.

f) Gerakan janin

Ditanyakan apakah gerakan janin berkurang atau

tidak, pada kehamilan serotinus biasanya

disertai dengan oligohidramnion sehingga

gerakan janin terbatas.

4) Pemeriksaan dalam

Untuk mengetahui bagaimana keadaan vagina,

penipisan serviks, konsistensi serviks, kulit

ketuban, penurunan kepala, denominator dan apakah

ada bagian yang menumbung. Pemeriksaan dalam pada

kehamilan serotinus penting dilakukan untuk

 20

mengetahui nilai Bishop score sebagai syarat

dilakukannya induksi persalinan dan tindakan

selanjutnya.

5) Pemeriksaan penunjang

Data penunjang merupakan data yang memperjelas

atau menguatkan data subyektif yang telah ada

untuk menegakkan diagnosa. Pemeriksaan penunjang

yang dilakukan adalah USG, KTG, dan pemeriksaan

penunjang yang lainnya seperti amniosintesis,

pemeriksaan serologi air ketuban.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan

kontraksi uterus
b. Resiko terjadinya gawat janin berhubungan dengan

kehamilan lama
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terbukanya

intrauterin dengan ekstrauterin

d. Ansietas berhubungan dengan persalinan lama

3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan

kontraksi uterus
Tujuan : Nyeri berkurang atau hilang
Intervensi :
 21

1) Kaji tingkat nyeri dengan PQRST (lokasi,

karakteristik, frekuensi, durasi dan faktor

pencetus)
Rasional : Mengukur ambang nyeri yang di alami

pasien untuk menentukan/mengetahui intervensi

yang tepat untuk mengurangi nyeri.

2) Jelaskan tentang proses terjadinya nyeri
Rasional : meningkatkan koping pasien dalam

menghadapi nyeri
3) Atur posisi pasien senyaman mungkin dan elusan

pinggang.
Rasional : mengurangi rasa nyeri dan memberikan

kenyamanan
4) Anjurkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
Rasional : mengurangi rasa tidak nyaman, otot-

otot dapat menjadi rileks.

5) Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien
Rasional : Dengan kehadiran keluarga, adalah

dukungan moril dan member rasa nyaman bagi

pasien.
6) Kolaborasi dalam pemberian oksitosin Drip dan Rl

dan observasi.
7) Rasional: Merangsang kontraksi uterus dan memacu

prose persalinan, menilai kemajuan proses

persalinan
b. Resiko terjadinya gawat janin berhubungan dengan

kehamilan lama
Tujuan : tidak terjadinya gawat janin
Kriteria hasil : TD : 120/90 mmHg
HIS : 3-4 kali dalam 10 menit
Intervensi :
1) Monitor vital sign
Rasional : peningkatan tekanan darah merupakan

potensi dari adanya keselamatan ibu dan janin

2) Monitor kesejahteraan janin manual
Rasional : untuk mengetahui perkembangan janin
 22

3) Kolaborasi monitoring NST

Rasional : ancaman gawat janin dapat diketahui

dari perubahan gambar

c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan jalan

lahir kontak terlalu lama dengan ekstrauteri.

Tujuan: klien mampu menunjukkan bebas dari tanda-

tanda infeksi
Kriteria hasil:
- Suhu tubuh normal 36,5-370C.
- Kontaminasi dapat diminimalkan.
- Cairan amniotic jernih, hampir tidak berwarna

dan berbau.
- Pada pemeriksaan laboratorium jumlah leukosit

dalam batas normal yaitu 5000-10000 mm3.

Intervensi:
1) Tekankan pentingnya cuci tangan yang baik dan

tepat.
R/:Menurunkan resiko yang menyebabkan penyebaran

agen infeksius.
2) Gunakan teknik aseptik selama melakukan

pemeriksaan vagina (VT).

R/:Membantu mencegah pertumbuhan bakteri,

membatasi kontaminasi dari pencapaian ke vagina.

3) Pantau tanda-tanda vital dan nilai leukosit.
R/:Dalam 4 jam setelah membrane rupture, insiden

korioamnionitis meningkat secara progresif,

ditunjukkan dengan perubahan TTV dan jumlah sel

darah pulih.
4) Pantau dan gambarkan karakteristik dari cairan

amniotic.
R/:Pada infeksi cairan amnionitik menjadi lebih

kental dan kuning pekat dengan bau yang tidak

sedap.
d. Ansietas berhubungan dengan persalinan lama
 23

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan

diharapkan cemas yang dirasakan ibu berkurang atau

hilang
Kriteria hasil :
- Pasien dapat mengontrol cemasnya
- Pasien siap dalam menghadapi proses persalinan

Intervensi :

1) Kaji tingkat kecemasan klien.

Rasional: Mengetahui tingkat kecemasan (ringan,

sedang,berat, panik)
2) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,

ketakutan dan persepsinya.

Rasional: Mengurangi ketakutan dan kecemasan atas

situasi yang dialami

3) Dukungan psikologis dari suami dan keluarga
Rasional : Dengan motivasi keluarga dan suami

akan mnegurangi kecemasan yang diraskan ibu

4) Yakinkan ibu bahwa persalinan akan berjalan

dengan lancar dan aman

Rasional : ibu akan merasa lebih tenang
5) Berikan ibu posisi yang nyaman seperti miring

kanan/kiri, jongkok atau terlentang

Rasional : dengan posisi yang nyaman, cemas akan

berkurang dan diharapkan bayi cepat dilahirkan

6) Pimpin pasien dalam teknik bernafas dan latihan

relaksasi
Rasional : mengurangi rasa tidak nyaman
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
Rasional : pemberian drip oksitosin akan

mempercepat persalinan
 24

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Mac Donald, Gant. 1995. Obstetri wiiliams.

Jakarta :EGC
Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan
Doengoes, e. Marylin. 2001. Rencana Perawatan

Maternal/Bayi. Jakata : EGC

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit

Kandungan Dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC

Mochtar, Rustam. 1998. Symposium Obstetri Jilid 1.

Jakarta ;EGC
Prawirohardjo, 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan

Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Bina

Pustaka FKUI
Winkjosastro, h. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

TINJAUAN KASUS
 25

ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL CARE PADA NY ”S” DENGAN POST

DATE DIRUANG BERSALIN RSUD KOTA MATARAM
TGL 15-27 FEBRUARI 2016

I. PENGKAJIAN
Tanggal MRS : 22-02-2016 Jam Masuk :11.00 WITA
Ruang : Bersalin Kamar No :BED 2
Tgl.Pengkajian: 22-02-2016 Jam :11.30 WITA
RM : 17 35 54

A. BIODATA KLIEN
Nama : Ny. “S”
Umur
: 26 Tahun
Suku/Bangsa
Agama : Sasak/Indonesia
Pendidikan
: Islam
Alamat
Status Pernikahan : SMP
Pekerjaan
: Babakan Barat
Nama Penanggung Jawab
Umur : Menikah
Suku/Bangs
: IRT
Agama
Pendidikan : Tn.”B”
Alamat : 30 Tahun
Pekerjaan : Sasak /Indonesia
: Islam
: SMP
: Babakan Barat
: Wiraswasta

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama :klien mengatakan usia kehamilannya
sudah lewat bulan/ lebih dari 40 minggu. Klien
mengatakan sakit dibagian perut dan pinggang, tapi
belum ada kontaraksi rahim seperti tanda-tanda
kelahiran.
2. Keluhan saat di kaji :
Klien mengatakan nyeri dibagian pinggang, klien
mengatakan sakitnya seperti ingin BAB dengan intesitas
sering dan skala sedang klien mengatakan sulit
 26

mengatur posisi badan ketika tidur karena perut yang

menegang, klien mengatakan usia kehamilannya sudah
lebih 41 minggu. Klien tampak meringis dan gelisah.
Klien sering menanyakan proses persalinan dan keadaan
bayinya yang mulai kurang pergerakannya.

3. Perjalanan penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Kota Mataram tanggal 22
Februari jam 10.20 dengan diagnosa medis sirotinus
G2P1AOH1, Pada 22 Februari jam 10.50 klien dipindahkan
keruang bersalin untuk dilakukan observasi. Dengan TD:
110/70 mmHg, perut mulas hilang timbul.
C. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat menstruasi
Menarche, umur : 15 Tahun
Siklus : 28 hari
Jumlah (cc) : 2x perhari ganti pembalut (60-80cc)
Lamanya : 6 hari
HPHT : 29-04-2015
HTP : 15-02-2016 (USG)
Keluhan : Tidak Ada
b. Pemeriksaan kehamilan
Berapa kali : 12 kali
Periksa ke : dokter spesialis dan puskesmas
c. Riwayat Kehamilan, Persalinan & Nifas

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Bayi

Penyu Penyu Perdarah Pj
No Umur UK Jenis Penolong Laserasi Infeksi JK BB
lit lit an g
1 5 40 Tidak spon Dokter Tida Tidak Tidak Tidak L 2500 Tida
tahun mi ada tan k terkaji terkaji ada k
ng ada terk
gu aji

2 ini 41 - - - - - - - - - -
mg
gu

c. KB
Riwayat KB : Klien menggunakan KB suntikan
 27

Rencana KB : klien mengatakan akan menggunakan KB

suntikan yang 3 bulan sekali.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti
hipertensi, DM, TBC, hepatitis dan penyakit lain, yang
dialami sekarang hanya pusing-pusing, batuk, pilek,
demam biasa tegang leher dan mual-mual namun sembuh
sendiri tanpa diobati.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit berat.
F. Genogram

?
Keterangan :

: Perempuan/laki-laki meninggal
: Perempuan/laki-laki hidup

: Hubungan perkawinan
------------- : Tinggal serumah
: Klien

G. Pengkajian Data dasar Klien

No Pengkajian Sebelum MRS Saat Pengkajian
1 Aktifitas dan Malam biasa tidur dari Klien mengatakan biasa
istirahat jam 22.00 s/d 05.00 dan tidur dari jam 23 s/d
 28

siang dari jam 14.30 04, tetapi klien sering

s/d 16.30. terbangun tengah malam
dan terjaga selama 30
menit dikarenakan
pusing, terasa nyeri
pada bagian perut dan
siang hari jarang
tertidur dan Pasien
mengatakan tidak bisa
pindah posisi tidur
2 Integritas Ego Klien mengatakan senang Klien mengatakan senang
atas kehamilannya yang karena anaknya lahir
pertama ini,pasien dengan sehat
mengatakan
berkecukupan.
3 Nutrisi Klien mengatakan di Klien mengatakan nafsu
rumah biasanya makan 3 makannya baik. Dalam 1
kali sehari dengan menu porsi/piring makanan
makanan seperti sayur- dengan lauk pauknya
sayuran, daging dan klien habiskan yang
buah. Dan minum sekitar diberikan oleh petugas
10-12 gelas perhari gizi dan pasien
mendapatkan diit TKTP,
turgor kulit baik dan
minum 3-4 gelas.
4 Eliminasi Klien mengatakan BAB 1- Saat dikaji klien
x/hari dan BAK 3-4 mengatakan belum BAB
x/hari tapi sudah platus.
5 Sirkulasi dan Ibu mengatakan tidak Klien mengatakan tidak
Pernapasan mempunyai keluhan pada merasa pusing, tidak
pernapasan dan tidak sesak. Pasien tidak
mempunyai riwayat edema, nadi 80x/menit,
tekanan darah tinggi tidak ada peningkatan
atau rendah. tekanan darah, TD 110/70
mmHg dan RR 20x/menit.
6 Hygiene Ibu mengatakan Klien mengatakan tadi
kebiasaan mandi 2x pagi sudah mandi dan
sehari memakai sabun, gosok gigi, pakaian
keramas memakai tampak rapi dan bersih.
sampo,sikat gigi 2x
sehari.
7 Keamanan dan Ibu beraktivitas tanpa Pergerakan klien lambat,
Keselamatan ada hambatan, sulit pindah posisi
Pendengaran ibu cukup tidur. Pendengaran
baik dan penglihatan pasien cukup baik dan
masih bagus penglihatan masih bagus.
5 5

5 5
8 Seksualitas Tidak ada keluhan Terjadi perubahn alat
reproduksi
 29

9 Intoleransi Ibu mengatakan sudah Ibu mengatakan di rumah

Sosial menikah dan tinggal sakit dijaga oleh suami
dengan suami dan dan keluarga.
anaknya.Klien juga
berhubungan baik dengan
para tetangganya.

H. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum Baik TTV :
Kesadaran/GCS Compos mentis/ TD 110/70 mmHg
Nadi 80 x/menit
E4V5M6
Berat Badan Suhu 36,5ºC
± 52kg
Tinggi Badan Respirasi 20 x/menit
147 cm

Head to Toe :
1.Mata

a.Kelopak mata : Tidak odem, konjungtiva bersih

b.Gerakan mata : Gerakan aktif

c.Konjungtiva : Konjungtiva bersih berwarna

merah muda tidak anemis

d.Sclera : Berwarna putih, tidak ikterus

e.Akomodasi : Bagus

2.Hidung

a.Reaksi alergi : Tidak ada

b.Sinus : Tidak ada

c.Lainnya sebut : Tidak ada nyeri tekan

3. Mulut dan tenggorokan

a.Gigi geligi : Lengkap

b.Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan

c.Bibir : Klien memakai lipstick

 30

d.mulut dan lidah bersih

4. Pernafasan

a.Jalan nafas : Bersih tidak ada sekret atau mukus

b.Suara nafas : Tidak ada wheezing

c.Menggunakan otot bantu nafas : Tidak

5.Payudara

a.Bentuk : Bengkak dan simetris

b.Puting susu : Menonjol (+/+)

c.Areola : Hiperpigmentasi (+/+)

d.Lesi : Tidak ada

e.Retraksi : Tidak ada

f.Massa : Tidak ada

g.Nyeri tekan : Ada

h.Pembesaran kelenjar limfe: Tidak ada

i.Pengeluaran ASI/kolostrum : (+/+)

6.Sirkulasi jantung

a.Nadi : 80 x/menit

b.Irama : Normal

c.Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

d.Sakit dada : Tidak ada

7.Abdomen

a.Inspeksi : Tidak ada luka bekas operasi

b.Palpasi : Linea nigra ada, striae ada

c.Leopod I : TFU 31 cm, teraba bokong di fundus

d.Leopod II : Punggung kiri

 31

e.Leopod III : Teraba kepala pada bagian bawah

perut

f.Leopod IV :Presentasi Kepala sudah masuk PAP

(perikiraan angka patokan)

g.His : 1 x 10 lamanya 15-20 detik

h.Kandung kemih : Kosong

i.Auskultasi : DJJ (+), frekuensi 144 x/menit

8. Genitourinary

a.Periksa dalam : Jam 11.00 Wita, tanggal 22-02-2016

oleh Bidan VK

b.Hasil VT PØ 1 cm

1) Effecement : 10%

2) Ketuban : (+)

3) Persentasi anak : teraba kepala

c.Perineum : Belum menonjol

d.Lochea : Tidak ada

e.Vesica Urinaria : kosong

9. Ekstermitas (integument/muskoloskeletal)

a.Turgor kulit : Lentur dan elastis

b.Warna kulit : kecoklatan sawo matang

c.Kontraktur ekstermitas : Tidak

d.Kesulitan pergerakan : Tidak

I.Kala persalinan
a. Kala I
- Lama persalinan : tanggal 22-2-2016 jam 16.00
 32

- Lama Kala 1 5 jam

- Pengobatan yang di dapat : oxsitosin
b. Kala II
- Lama persalinan : 15 menit
- Tanggal 22-02-2016 jam 20.15
- Lama Kala II : 15 menit tanggal 22-02-2016
- Pengobatan yang di dapat : oxsitosin
- Penyulit : tidak ada
- Keadaan bayi : sehat
- Lahir tanggal : 22-02-2016
- Jam : 20.30
- Jenis kelamin : Perempuan
- Apgar score : 8-9-10

c. Kala III
- Mulai persalinan
- Tanggal 22-02-2016 jam 20.30
- TFU: 3 jari diatas pusat, kontraksi uterus baik
- Lama kala III : 5 menit
- Placenta lahir Jam 20.35
- Cara kelahiran placenta spontan, ketiledon lengkap,
selaput lengkap
- Perdarahan selama kehamilan 250 cc
- Pengobatan yang didapat : tidak terkaji
d. Kala IV
- Mulai jam 22.30
- Keadaan umum : compos mentis
- Vital sign
- TD:110/80 mmHg
- RR : 20 X/menit
- N: 80 X/menit
- S : 36,7ºC
- Kontraksi uterus baik
- Perdarahan : tidak
 33

- Perineum : ruptur spontan derajat II

J.KEADAAN BAYI
a. BB : 3000 GRAM
b. PB : tidak terkaji
c. Pusat : normal
d. Perawatan tali pusat : bethadin
e. Anus : berlubang
f. Suhu : 35 ºC
g. Lingkar kepala : 30 cm
h. Kelainan Kepala tidak ada
i. Pengobatan yang didapat : salep mata

K.RENCANA PERAWATAN BAYI

Sendiri.
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi
 Breas care : klien mengatakan tidak tahu cara
perawatan payudara
 Perine care : klien mengatakan bisa membersihan
daerah genetelia bayi
 Nutrisi : klien mengatakan bayinya tidak boleh
diberi makanan tambahan sampai umur 6 bulan
 Menyusui : klien mengatakan akan memberikan asi
ekslusif pada bayi selama 6 bulan

L.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboraturium :
TEST RESULT UNIT REFERENCE
RANGE
WBC# 11.36* [10^3uL] 3.00-15.00
LYMPH# 2.58* [10^3uL] 1.00-3.70
MONO# 0.77* [10^3uL] 0.00-0.70
EO# 0.20* [10^3uL] 0.00-0.40
BASO# 0.20* [10^3uL] 0.00-0.10
NEUT# 7.79* [10^3uL] 0.50-7.00
MYMPH% 22.7* [%] 20.0-50.0
 34

MONO% 6.8* [%] 0.0-14.0

EO% 1.8* [%] 00.6.0
BASO% 0.2* [%] 00.1.0
NEUT% 68.5* [%] 37.0-72.0

RBC 3.49 [10^3uL] 2.50-5.50

HGB 10.1 [g/dL] 8.0-17.0
HCT 30.3 [%] 26.0-50.0
MCV 86.8 [fL] 86.0-110.0
MCH 28.9 [pg] 26.0-38.0
MCHC 33.3 [g/dL] 31.0-37.0
RDW-SD 41.9 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 13.6 [%] 11.0=16.0

PLT 258 [10^3/uL] 150-450

MPV 10.3 [fL] 9.0-13.0
PCT 0.27 [%] 0.17-0.35
PDW 11.7 [fL] 9.0-17.0
P-LCR 26.5 [%] 13.0-43.0

2. USG
Hasil USG :
Janin T/H/IU Letkep
BPD
AC 41 minggu
FL
Jenis kelamin perempuan, berat janin 3000 gram

Obant yang didapat :

amoxicilin 3x500 mg

Asam mefenamat 3x500 mg

Inj oksitosin 3x500 MG

ANALISA DATA

A. KALA 1
ANALISA DATA
 35

NO DATA(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH

2 DS: Pos matur ansietas
 Klien sering bertanya 
Bayi belum lahir
tentang proses persalinan

dan mengatakan cemas Cemas terhadap
terhadap kondisi bayinya kondisi janinnya
DO: 
Tidak tahu informasi
 Klien tampak gelisah
tentang post matur

ansietas

B. KALA II
NO DATA(SIGN/SYMTOM) ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Klien mengatakan nyeri di Tekanan mekanis Gangguan
daerah perut dan pinggang tulang dan bagian rasa
belakang persentasi nyaman:
DO: dilatasi/reganga
nyeri
 Klien tampak meringis n & hiposksia
 klien tampak lemah jaringan
 P: Klien mengatakan
merasakan nyeri jika
bergerak. Stimulus syaraf
 Q: Klien mengatakan simpatik dan
nyerinya terasa seperti syaraf
diremas-remas dan terasa parasimpatik
ngilu dengan frekuensi
sering.
 R: Klien mengatakan nyeri
terasa di perut dan punggung
Rangsangan
emosional
tulang belakang
 S: Klien mengatakan
merasa tidak nyaman jika
nyeri timbul dengan skala 5
Nyeri akut
(1-10). Nyeri sedang, klien
nampak meringis
 T: Klien mengatakan nyeri
kambuh apabila bergerak
 TTV
TD : 110/80 mmHg
RR : 20 X/menit
N: 80 X/menit
S : 36,7ºC
 36

C. KALA III
No DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS :
a. Pasien mengatakan Proses persalinan Resiko
sering merasa haus defisit
DO : Keluarnya keringat volume
b. pasien tampak dan darah cairan
berkeringat, turgor
kulit kering, mukosa Intake kurang
mulut kering, pasien
tampak pucat dan Resiko defisit
terpasang cairan volume cairan &
infuse RL elektrolit
perdarahan: ±100cc

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Tekanan mekanis 2 bagian

persentasi/regangan

2. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

3. Resiko deficit volume cairan dan elektrolit

berhubungan dengan intake yang kurang.

37