FORMULIR PENCATATAN STATUS BALITA GIBUR RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

Form Hari Ke........

DINAS KESEHATAN KAB. ENDE

Nama Anak Nomor Pendaftaran

JK L P
Desa/Kelurahan
Umur/Bln
Nama Org Tua Tanggal Masuk
Alamat Kembar Ya Tidak
Rujukan dari Masy LSM Posy Pusk Kambuh Menolak di rawat di pusk
Jumlah Anggota Jarak dari rumah
Keluarga
Distribusi Bantuan Makanan

RT didata untuk Jika YA, kapan terakhir

Ya Tidak menerima bantuan
mendapat PMT
makanan
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk
Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD
Riwayat Penyakit
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari) 1-3 4-5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?
Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ? Ya Tidak
Masalah Lain
Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Ende, ............................2016
Pelapor,
.........................................................
ITA GIBUR RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT/PUSKESMAS

Tidak
Menolak di rawat di pusk

ribusi Bantuan Makanan

aan Antropometri pada saat masuk

Riwayat Penyakit
>5
Tidak

Tidak

Pemeriksaan Fisik

Tidak

Tidak

Berat

Jamur

Tidak

Dingin

Ende, ............................2016
 Pengobatan yang diberikan

Nama Pasien :

Tgl/Bln/Thn Obat/Formula Dosis

Pelapor.

............................................
 FORMULIR PENCATATAN STATUS BALITA GIBUR RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
Form Hari Ke 1
DINAS KESEHATAN KAB. ENDE

Nama Anak Nomor Pendaftaran

JK L P
Desa/Kelurahan
Tgl Lahir

Umur Thn Bln

Nama Org Tua Tanggal Masuk

Alamat Desa/Kel Kembar Ya Tidak

Rujukan dari Masy LSM Posy Pusk Kambuh Menolak di rawat di pusk
Jumlah Anggota Asal Puskesmas
Keluarga
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya
Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD
Riwayat Penyakit
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari) 1-3 4-5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?
Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ? Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Ende, ............................2016
Mengetahui TPG
Kepala Puskesmas UPT Dinkes Kec..........................

...................................................... .........................................................
NIP................................................... NIP................................................
USKESMAS

Tidak
rawat di pusk

>5
Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

Berat

Jamur

Tidak

Dingin

..........2016
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Ke 2
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

BB/PB-
Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/TB <-3 Lainnya
SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Lipatan
Kelenjar Getah Bening Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Masalah Lain/Kendala
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Ke 3
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Masalah
Lain/Kendala
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Ke 4
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Masalah
Lain/Kendala
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Ke 5
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Masalah
Lain/Kendala
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Ke 6
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah Lain

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Masalah
Lain/Kendala
 FORMULIR PENCATATAN LANJUTAN
Form Hari Terakhir Sebelum Pulang
Hasil Pemeriksaan Antropometri pada saat masuk dan hari selanjutnya

Berat Badan (Kg) BB/PB-BB/TB <-3 SD

PB/TB (cm) LILA

Kriteria Masuk Edema Lila < 11,5 BB/PB-BB/TB Lainnya

<-3 SD

PERKEMBANGAN
Diare Ya Tidak Buang Air Besar (x/hari)
1-3 4-5 >5
Muntah Ya Tidak Buang Air Kecil
Ya Tidak
Batuk Ya Tidak Jika Edema, sudah berapa lama ?

Nafsu Makan Ya Tidak Masih diberi ASI ?

Ya Tidak

Masalah
Lain/Diagnosa

Pemeriksaan Fisik

Tarikan
Nafas (x/menit) < 30 30-39 40-49 >50 Ya Tidak
Dinding dada

Telapak
Suhu ("C) Ya Tidak
tangan pucat

Mata Normal Cekung Kotoran Dehidrasi Tidak Sedang Berat

Telinga Normal Keluar Cairan Mulut Normal Luka Jamur

Kelenjar Getah Lipatan

Tidak Ada Leher Ketiak Cacat Ya Tidak
Bening Paha

Perubahan Kulit Tidak Ada Skabies Lecet Luka Tangan /Kaki Normal Dingin

Keterangan/Catata
n Bagi Puskesmas
 FORM SARAN DOKTER RUJUKAN BALIK/ TINDAK LANJUT TPG/BIDAN DESA/PETUGAS DESA

NB.

Ende,..............................

Dokter,

..........................................
 Pemantauan Rawat Inap Balita Gibur di Desa/Puskesmas

Nama Balita :
Tangga Masuk :
Tgl Lahir :
Keterangan/Perkembangan Antropometri/KU
Tgl/Bln/Thn Tindakan Pasien/Pem Fisik

Pelapor.

............................................