LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “N” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU

RSUD KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

ROSMIATUN,S.Kep

018.02.0861

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI

KESEHATAN (STIKES) MATARAM
 2019

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “N” DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE DI RUANG ICU

RSUD KOTA MATARAM 25-29 MART 2019

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : NY “N”

Umur : 46 tahun

Alamat : Cakra

Pekerjaan : IRT

Tanggal MRS : 19-03 2019

Tanggal pengkajian : 26 -03 2019

Penanggung Jawab : Tn “I”

Alamat : Cakra

No RM : 14-82-14

Dx Medis : CKD

B. KELUHAN UTAMA

1. Saat MRS

Klien masuk ke IGD pada tanggal 19 Maret 2019

jam 22.53 WITA, saat di kaji klien mengeluh

nyeri ulu hati.

C. RIWAYAT PENYAKIT

keluarga mengatakan dari rumah klien menderita

gastritis mual,muntah nyri perut.

P :klien nyeri pada perut

 Q : seperti di tusuk-tusuk

R : pada perut

S : sedang (4-6)

sehingga di bawah oleh keluarga di RSUD KOTA

MATARAM.Dan di pindah ke ruang 1A,Dengan diagnose

thypoid.kemudian pindah keruang Icu tanggal 24-3-

2019 diagnosa CKD.

D. RIWAYAT LINGKUNGAN

Keluarga mengatakan lingkungan tempatnya di rawat

cuk

up nyaman, jauh dari kebisingan, lingkungan bersih

dan tenang.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas

2. Breathing

Klien nampak sesak, suara nafas vesikuler,

ekspansi dada tidak sempurna,terdengar suara

nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi.

Retraksi dinding dada (+). telah dilakukan

pemasangan modeventilator.

3. Circulation

Tekanan darah (110/70 mmHg), kulit dan membran

mukosa pucat.

4. Disability
 Klien tidak dapat berespon terhadap rangsangan

yang diberikan

5. Exposure

Tidak terdapat cedera pada tubuh klien.

6. Full vital sign & five intervention

Nadi : 102 x/menit

TD : 110/70 mmHg

Suhu : 36°C

RR : 19 x/menit

Klien terpasang kateter, klien terpasang O2 2

liter/menit,terpasang NGT.

HEAD TO TOE

a. Kepala :

Bentuk kepala bulat, Mata klien normal

kiri dan kanan, tidak buta, konjungtiva

pucat, sklera putih, pupil isokor, mata

tampak kotor.Telinga klien bentuk simetris,

telinga tampak ada serumen, tidak ada

benjolan, lubang hidung normal, tidak ada

polip, mulut nampak kotor, mukosa kering,

bibir pucat, lidah kotor.

b. Leher :

Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,

tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak

ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

c. Dada/Thorax :
 Paru – paru
Inspeksi: nampak tidak ada lesi
P: nafas
P: retraksi dinding dada, perkembangan dada
seimbang
A: bunyi nafas paru
Jantung
Inspeksi: dada simetris
Auskultasi: S1 S2 takikardi
Palpasi: nadi perifer teraba lebih jelas
Perkusi: redup

d. Abdomen :

Bentuk simetris, bising usus 3 x/menit

(bising usus normal (5-30 x/menit), ada

nyeri tekan pada abdomen.

e. Alat kelamin : Tidak terkaji

Ekstermitas atas : Ekstermitas atas ada

kelemahan kiri maupun kanan, tidak ada

lesi, tidak cacat, klien nampak bengkak

pada kedua tangannya dan kaki

Ekstermitas bawah : Ekstermitas bawah baik

kiri maupun kanan Nampak bengkak, ada

edema, klien nampak jarang bergerak.

F. RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

Keluarga mengatakan 3 tahun lalu klien menderita

penyakit usus buntu, dan di operasi di RSUD kota

Mataram .klien sering keluar masuk rumah sakit

untuk di rawat.

G. RIWAYAT KELUARGA
 Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang

pernah menderita penyakit seperti yang dirinya

alami saat ini, keluarga tidak ada yang menderita

penyakit menular seperti hepatitis, TBC dan

keluarga ada yang menderita penyakit keturunan

hipertensi.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis keturunan

: Pasien

: tinggal serumah

H. POLA PEMENUHAN ADL

1. Kebutuhan nutrisi

Keluarga mengatakan klien makan melalui selang

NGT.

2. Pola eliminasi
 Saat pengkajian kluarga klien mengatakan sudah

BAB dan BAK.

3. Pola istirahat tidur

keluarga mengatakan klien tidur terus belum

sadar.

4. Pola aktifitas

Klieh tidak melakukan aktivitas apapun, klien

hanya terbaring lemah, segala aktivitas klien di

bantu keluarga.

5. Pola kebersihan diri

Klien terlihat agak kotor.

6. Pola komunikasi

Keluarga nampak selalu mengajak klien

berkomunikasi meskipun klien tidak berbicara.

7. Pola koping

Keluarga nampak selalu menuruti instruksi dokter

maupun perawat demi kesembuhan NY “N”.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal:25-3-2019

Hasil lab kimia Hasil Satuan Nilai rujukan

Abumin LL 3.3 g/dl 3.4-4.8
Glukosa swaktu H 158 mg/dl 80-120
Natrium Darah H 150 mmol/L 136-145
Kalium Darah LL 1.5 mmol/L 3.5-5.1
Klorida Darah H 125 mmol/L 98-107
SGPT 32 U/L 7-35
SGOT H 59 U/L 13-35
Urea Darah H 117.7 mg/dl 17.0-43.0
Kreatinin darah H 4.73 mg/dl 060-1.10
PH LL 6.920
 P C02 L 33.0
P O2 H 427.0
2. Therapy
- IVFD NaCl 2000 cc/24 jam
- CaCO3 3×1 tab
- Asam folat 2×2 tab
- Captopril 2×50 mg
- Nifedipin 3×10 mg
- Furosemide 3×1 amp
II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

1. Gangguan rasa
Ds:- Penurunan nyaman nyeri
DO:
cadangan ginjal (nyeri akut)

 ↓

P :klien nyeri Perubahan system

pada perut tubuh

 ↓

Q : seperti di Syaraf otot

tusuk-tusuk ↓
Pegal tungkai,

kesemutan
R : pada perut

S : sedang (4-6)

T : setiap hari
 Skala nyeri: 5
 Wajah pucat
 Terpasang O2 3
liter/menit
 Nadi: 102

x/menit
 TD: 110/70

mmHg
 Suhu: 36°C
 RR 19x/meni
 2. Kerusakan nufron Pola nafas
Ds :- ginjal tidak efektif
↓
Do : Perubahan system
 klien tampak tubuh
sesak ↓
 klin tampak cardiovaskuler
↓
terpasang Nyeri dada sesak
ventilator
 RR: 15 x/menit

3. Penurunan Kelebihan
Ds : - cadangan ginjal volume cairan
↓
Do : Perubhan system
tubuh
 klien tampak ↓
System lain
bengkak di ↓
Gangguan asam
ekstremitas
basa
atas dan bawah ↓
 Nadi:102 Gangguan
elektrolit
x/menit
 TD:110/90 mmHg
 Suhu: 36°C
 RR:19x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d gangguan system saraf

akibat proses penyakit CKD

2. Pola nafas tidak efektif b/d berkurangnya suplai O2

3. Kelebihan volume cairan dan elektrolit b/d penurunan

kemampuan ginjal untuk mengeluarkan air dan menahan

natrium
IV. PERENCANAN

Tgl No Tujuan dan Intervensi Rasional

Dx Kriteria Evaluasi
27- I Setelah dilakukan 1. Ajarkan 1. Agar
03- tindakan tarik keluarga
2019 keperawatan selama nafas bisa
1x6 jam diharpkan dalam mengajarkan
masalah klien ke klien
teratasi dengan nafas dalam
kriteria hasil:
 Klien sedikit
dapat
mengendalikan 2. Cek skala 2. Agar
nyeri nyeri mengetahui
klien berapa
skala nyeri
klien

3. Pantau TTV
3. Mengetahui
perkemangan
kondisi
klien

26-3- II Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Agar

2019 tindakan kepada keluarga
keperawatan selama keluarga mengetahui
3x24 jam diharpkan tentang penyebab
masalah klien penyebab sesak klien
teratasi dengan sesak
kriteria hasil:
 Mendomestrasikan
bantuk efektif 2. Jelaskan 2. Agar
dan suara nafas fungsi O2 keluarga
yang bersih yang mengetahui
terpasang pungso O2

3. Jelaskan 3. Agar
fungsi keluarga
batuk tau fungsi
efektif batuk
efektif

26- III Setelah dilakukan 1. Jelaskan 1. Agar

03- tindakan kepada keluarga
2019 keperawatan selama keluarga mengetahui
1x6 jam diharpkan tentang tentang apa
masalah klien penyebab yang
teratasi dengan edema menyebabkan
kriteria hasil: edma
 Dapat terbebas
dari edema 2. Memitor 2. Agar
TTV mengetahui
TTV klien
V. IMPLEMANTASI

No Dx Tgl/Jam Implementasi Paraf

I 26-03-2019 1. Ajarkan nafas dalam
14.50 2. Cek skala nyeri
3. Memantau TTV

II 26-03-2019 1.memposisikan pasien

14.50
semifowler
2.aukultasi suara nafas
apakah ada suara nafas
tambahan
3. memantau RR klien

III 26-03-2019 1.mempertahankan intek dan

14.50
output yang adekuat

2.Memantau keadaan TTV

klien
VI. EVALUASI

No Dx Tgl/Jam Evaluasi Paraf

I 27-03-2019 S :
09.50
O :
 Skala nyeri: 5
 Wajah pucat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

II 27-03-2019 S :
09.523
O :
 terpasang ventilator
 Terpasang
O2 3 liter/menit

A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
III 27-02-2019 S :
11.00
O :
 Edema pada
ektermitas atas dan
bawah
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan