Panjang Serviks Dan Risiko Persalinan Spontan Aterm

LL Tolaymat , VH Gonzalez-Quintero , L Sanchez-Ramos , A Kaunitz , P Wludyka , MJ

O'Sullivan & D Martin

Abstrak

Objektif:

Untuk menyelidiki hubungan antara panjang serviks (CL) pada 37 hingga 40 minggu dan
pengiriman dalam 7 hari dan pengiriman pada 41 minggu.

Desain studi:

Kami melakukan USG transvaginal untuk mengukur CL pada wanita dengan kehamilan
tunggal pada 37 hingga 40 minggu. Kami kemudian menggunakan kurva karakteristik operasi
penerima (ROC) untuk menilai hubungan antara CL dan pengiriman dalam 7 hari dan
pengiriman oleh 41 minggu.

Hasil:

Untuk 120 wanita yang dimasukkan dalam analisis, rata-rata CL (± sd) adalah 25,3 ± 9,8
mm. Model regresi logistik untuk memprediksi masing-masing hasil termasuk usia kehamilan
di USG (GA-US) dan CL. Baik berat lahir, maupun paritas tampaknya tidak mempengaruhi
probabilitas kelahiran dalam 7 hari. Kurva ROC digunakan untuk menilai kemungkinan
persalinan spontan dalam 7 hari pada setiap pengukuran CL. Rasio kemungkinan pengiriman
dalam 7 hari ketika CL adalah mm10 mm adalah 12.

Kesimpulan:

Pengukuran CL pada 37-40 minggu merupakan prediktor independen pengiriman dalam 7 hari
dan pengiriman hingga 41 minggu terlepas dari GA-US. Informasi ini dapat digunakan ketika
memberi konseling pada pasien mengenai penatalaksanaan kehamilan cukup bulan.
Pengantar

Selama beberapa dekade terakhir, penilaian serviks telah beralih dari pemeriksaan digital ke
evaluasi sonografi. Meskipun USG transabdominal awalnya digunakan untuk evaluasi serviks
pada trimester kedua dan ketiga, USG transvaginal yang dilakukan dengan tepat menghasilkan
gambar yang lebih baik dan lebih jelas dari os internal dan eksternal. Relevansi pengukuran
panjang serviks (CL) dengan hasil kehamilan telah dinilai pada wanita dengan dugaan
inkompetensi serviks, gejala persalinan prematur, pada wanita asimptomatik untuk
mengevaluasi risiko kelahiran prematur, dan pada wanita sebelum induksi persalinan. untuk
memprediksi hasil induksi. Baru-baru ini, penelitian telah memeriksa CL pada aterm dan
mencoba untuk menghubungkannya dengan persalinan spontan.Sampai saat ini, empat laporan
bahasa Inggris (semua Eropa) telah menilai hubungan antara CL pada aterm (>37 minggu
kehamilan) dan hasil kehamilan.Tiga dari studi ini mendaftarkan wanita pada satu minggu
kehamilan tertentu: dua pada 37 minggu dan satu pada 39-40 minggu. Hanya satu studi yang
mendaftarkan wanita ( N = 93) antara 37 dan 40 minggu kehamilan.

Untuk menilai nilai pengukuran CL setelah 37 minggu sebagai prediktor interval untuk
persalinan spontan, kami mengukur CL pada wanita hamil berisiko rendah pada 37 hingga 40
minggu dan menguji hubungan antara CL dengan dua hasil: persalinan spontan dalam 7 hari
dan persalinan. sebelum 41 minggu.

Metode

Penelitian ini telah disetujui oleh Dewan Peninjauan Kelembagaan Universitas Miami dan
didanai oleh American College of Obstetricians dan Gynaecologists, District IV 2001 Award
Khusus. Pendaftaran dilakukan dari 1 Mei 2001 hingga 31 Januari 2002. Para calon menerima
perawatan pranatal dan berencana melahirkan di Rumah Sakit Jackson Memorial. Hasil primer
adalah pengiriman dalam 7 hari setelah persalinan spontan dan hasil sekunder adalah
pengiriman pada usia kehamilan 41 minggu. Persalinan spontan didefinisikan sebagai
kontraksi uterus teratur dengan meningkatnya intensitas dan frekuensi yang terkait dengan
perubahan serviks yang mengarah ke penerimaan untuk persalinan.

Kriteria inklusi meliputi: kehamilan tunggal pada usia kehamilan 37 hingga 40 minggu,
presentasi cephalic, membran utuh dan tidak ada bukti kontraksi saat pendaftaran. Wanita
berisiko rendah yang memenuhi kriteria inklusi ini direkrut setelah memberikan
persetujuan. Peserta menjalani wawancara pribadi untuk mendapatkan variabel demografis dan
USG transvaginal dalam satu minggu setelah pendaftaran untuk mengevaluasi serviks. Usia
kehamilan didasarkan pada tanggal dimulainya menstruasi terakhir ketika usia dalam satu
minggu dari USG trimester pertama, atau dalam dua minggu dari USG trimester kedua. Kalau
tidak, usia kehamilan hanya berdasarkan USG.

Kriteria eksklusi meliputi: plasenta previa, kehamilan multipel, cerclage, persalinan prematur
yang membutuhkan tokolisis, ketuban pecah, cesar yang direncanakan, persalinan atau anomali
janin utama. Hasil USG transvaginal tidak tersedia untuk dokter kandungan kecuali kematian
janin, oligohidramnion atau presentasi abnormal dicatat. Dokter kandungan mengatur sisa
kehamilan tanpa keterlibatan tim studi.

Panjang serviks diukur menggunakan ultrasonografi real-time transvaginal dengan kandung

kemih kosong. Sonogram diperoleh dengan sistem HDI 5000 (Philips Medical Systems,
Bothell, WA, USA) probe melengkung array transvaginal (6 MHz). Transduser ditempatkan
di forniks anterior vagina. Tiga landmark anatomi menentukan pandangan sagital yang sesuai:
os internal, os eksternal, dan kanal endoserviks. Gambar diperbesar sambil memvisualisasikan
tiga landmark secara bersamaan. Tekanan lembut yang diberikan pada serviks oleh transduser
berkurang diikuti oleh tekanan minimal untuk memungkinkan visualisasi dari tiga
landmark.Prosedur ini diulang tiga kali dan pengukuran terpendek dicatat.

Terdaftar Diagnostic Medical Sonographers (RDMS) yang melakukan pemeriksaan studi

pertama menjalani pelatihan didaktik spesifik mengenai penilaian serviks untuk memfasilitasi
standardisasi; kemudian, mereka mengajukan lima pemeriksaan sonografi servikal
transvaginal yang dilakukan pada pasien yang bukan peserta studi. Setelah para penyelidik
menentukan bahwa masing-masing ahli sonografi menilai Cl dengan tepat, ahli sonografi
melakukan pemeriksaan studi. Seorang peneliti tunggal, yang tidak mengetahui hasil
kehamilan, meninjau semua gambar sonografi untuk memastikan penilaian CL yang tepat.

Kami menggunakan uji- t Student untuk membandingkan rata-rata dari dua kelompok (parous
dan nulliparous) dan χ 2 -test untuk menganalisis variabel kategori. Nilai- P dua sisi dilaporkan
sepanjang. Untuk mendapatkan titik cutoff optimal untuk CL untuk memprediksi persalinan
spontan dalam 7 hari dan pengiriman pada 41 minggu, kami membuat kurva karakteristik
operasi penerima (ROC). Peluang persalinan spontan dalam 7 hari dan kemungkinan
persalinan setelah 41 minggu kemudian dinilai dengan penanda akurasi diagnostik dan interval
kepercayaan 95% (CI). CI 95% untuk sensitivitas dan spesifisitas dibangun menggunakan
kesalahan standar asimptotik (perkiraan normal). Kami kemudian menggunakan regresi
logistik untuk membuat model termasuk variabel seperti pengukuran CL, paritas, usia ibu, berat
lahir dan usia kehamilan pada USG. SAS versi 9.1 (SAS Institute Inc. Cary, NC, USA)
digunakan untuk analisis statistik.Selain itu, Analyze-It (Microsoft Excel untuk Windows),
Analyze-it Software Ltd. Leeds, Inggris digunakan untuk membuat kurva ROC.

Hasil

Selama periode penelitian, 215 subjek direkrut. Sebelas berada pada usia kehamilan di luar
kisaran yang ditentukan semula (8 kurang dari 37 dan 3 pada 41 minggu), 19 tidak kembali
untuk USG transvaginal mereka, 7 hilang untuk tindak lanjut, 9 memiliki malpresentasi
didiagnosis oleh USG transvaginal setelah perekrutan dan 5 kemudian menolak VBAC. Empat
puluh empat subjek diinduksi: 5 untuk postdates, 17 untuk oligohydramnios, 6 untuk hipertensi
yang diinduksi kehamilan dan 16 untuk ketuban pecah spontan sebelum onset persalinan,
meninggalkan 120 peserta yang dapat dievaluasi untuk analisis. Distribusi ras wanita ini adalah
75% kulit putih dan 25% kulit hitam. Distribusi etnis adalah 75% Hispanik, 10% Afrika-
Amerika, 9% Haiti, 4% Jamaika dan 2% lainnya. Wanita nulliparous terdiri 55% dari peserta
penelitian.

Prevalensi keseluruhan persalinan spontan dalam 7 hari dalam kohort ini adalah 32,8 dan
73,1% disampaikan oleh 41 minggu. CL secara normal didistribusikan dengan rata-rata (± sd)
25,3 ± 9,8 mm. CL sedikit lebih pendek pada wanita nulipara dibandingkan dengan wanita
parous (23,8 ± 10,0 vs 27,1 ± 9,4 mm; P = 0,06).

Model regresi logistik untuk memprediksi pengiriman dalam 7 hari termasuk usia kehamilan
di USG dan CL terpendek. Baik berat lahir, maupun paritas tampaknya mempengaruhi
probabilitas persalinan spontan dalam 7 hari ( Tabel 1 ). Kami kemudian menerapkan model
logistik subkategori populasi kami berdasarkan paritas, usia kehamilan dan CL dengan
kenaikan 5 mm. Tabel 2 merinci sensitivitas, spesifisitas, nilai prediktif positif (PPV) dan nilai
prediktif negatif (NPV) untuk setiap subkategori. Kami membangun kurva ROC untuk
memperkirakan kemungkinan persalinan spontan dalam 7 hari pada setiap pengukuran CL
( Gambar 1 ). Estimasi Wilcoxon dari area di bawah kurva adalah 0,767 (95% CI 0,641-
0,893, P -value <0,0001). Menggunakan titik cutoff berbeda untuk CL, sensitivitas,
spesifisitas, PPV, dan NPV diuraikan pada Tabel 2 . Ketika CL adalah 10 mm (atau kurang)
pada 37-40 minggu, kemungkinan pengiriman dalam 7 hari adalah 12. Rasio kemungkinan
pengiriman dengan 7 hari untuk setiap cutoff CL diuraikan pada Tabel 2.
Tabel 1: Prediktor persalinan spontan dalam 7 hari menggunakan model regresi
logistik

Tabel 2: Nilai prediktif untuk interval panjang serviks untuk persalinan spontan dalam 7 hari
untuk setiap subkategori kohort
Gambar 1 Kemungkinan persalinan spontan dalam 7 hari. Kurva karakteristik operasi penerima
untuk panjang serviks (CL) untuk memprediksi persalinan spontan dalam 7 hari.

Prevalensi pengiriman secara keseluruhan pada 41 minggu dalam kelompok kami adalah
73,1%. Model regresi logistik untuk memprediksi pengiriman pada 41 minggu termasuk usia
kehamilan di USG dan CL terpendek. Baik berat lahir maupun paritas tampaknya tidak
mempengaruhi probabilitas kelahiran hingga 41 minggu ( Tabel 3 ). Menerapkan model
logistik kemudian mengkategorikan populasi kami berdasarkan paritas, usia kehamilan, dan
pengukuran CL 5 mm, kami menemukan bahwa CL 25 mm memiliki sensitivitas 56% dan
spesifisitas 67% dalam memprediksi pengiriman pada 41 minggu. Menggunakan titik cutoff
berbeda untuk CL, sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV diuraikan pada Tabel 4.
Tabel 3: Prediktor pengiriman sampai 41 minggu menggunakan model regresi logistik

Tabel 4: Nilai prediktif panjang serviks untuk pengiriman hingga 41 minggu untuk setiap
subkategori
Kami membangun kurva ROC untuk memperkirakan probabilitas pengiriman hingga 41
minggu pada setiap pengukuran CL ( Gambar 2 ). Estimasi Wilcoxon dari area di bawah kurva
adalah 0,632 (95%; CI 0,518-0,746, P -value <0,0118).

Gambar 2 Kemungkinan pengiriman hingga 41 minggu. Kurva karakteristik operasi penerima

(ROC) menggunakan panjang serviks (CL) untuk memprediksi pengiriman pada 41 minggu.

Diskusi

Studi ini menemukan bahwa pada kehamilan tunggal, CL pada 37-40 minggu merupakan
prediktor independen dari hasil persalinan spontan dalam 7 hari dan persalinan 41 minggu
terlepas dari usia kehamilan spesifik pada saat USG atau paritas. Prevalensi keseluruhan
persalinan spontan dalam 7 hari dalam kohort kami rendah (32,8%), kemungkinan
mencerminkan pengecualian perempuan yang mengeluh kontraksi pada saat pendaftaran.

Empat studi yang diterbitkan sebelumnya menilai CL pada saat aterm ( 37 minggu
kehamilan), mencoba untuk mengevaluasi hubungan antara pengukuran sonografi CL dan
waktu pengiriman. 8 , 9 , 10 , 11 Vimercati et al. 8 pada tahun 2001 mengukur CL pada 120
wanita nulipara mulai dari 37 minggu dan kemudian setiap minggu. Mereka menemukan
bahwa CL pada 39 dan pada 40 minggu lebih pendek pada wanita yang melahirkan sebelum
41 minggu. Mereka juga menemukan bahwa sebelum usia kehamilan 39 minggu, CL tidak
memprediksi waktu pengiriman. Satu penjelasan untuk perbedaan antara temuan mereka dan
kami mungkin mencerminkan sejarah reproduksi dan perbedaan etnis dalam populasi
penelitian;populasi mereka terdiri dari wanita Italia nulipara sementara populasi kami termasuk
wanita multipara juga dengan mayoritas adalah (75%) Hispanik.Rozenberg et al. 10 pada 2000
mendaftarkan 128 wanita dengan kehamilan tunggal pada 39-40 minggu dan menemukan
hubungan antara CL dan kemungkinan onset persalinan spontan dalam 7 hari. Mereka memilih
CL 26 mm berdasarkan kurva ROC, tetapi sensitivitas, spesifisitas, PPV, dan NPV yang
dilaporkan masing-masing adalah 56,5, 71,1, 76,1, dan 50%. Kami menemukan cutoff 25 mm
memiliki sensitivitas dan NPV terbaik masing-masing 77,5 dan 84,7% ( Tabel 3 ).Perbedaan-
perbedaan ini dapat disebabkan oleh perbedaan dalam populasi pasien, operator ultrasound atau
hanya kebetulan.

Pada tahun 2003, Ramanathan et al. 9 menerbitkan temuan mereka tentang CL pada usia
kehamilan 37 minggu sebagai prediktor persalinan setelah 40 minggu dan 10 hari. Mereka
menemukan bahwa CL <20 mm pada 37 minggu dikaitkan dengan insidensi persalinan 0%
setelah 40 minggu dan 10 hari. Mereka tidak menilai CL pada usia kehamilan
lainnya. Akhirnya, Bayramoglu et al. 11 tahun 2005 melaporkan pada kohort 93 wanita pada
37-40 minggu dan menilai hubungan antara CL dan persalinan dalam 7 hari. Menggunakan
kurva ROC, mereka mengidentifikasi pengukuran cutoff optimal (29,5, 27,5, 25,5 dan 24,5
mm) masing-masing pada 37, 38, 39 dan 40 minggu.

Sampai saat ini, penelitian kami merupakan laporan terbesar yang menilai hubungan antara CL
dan persalinan dalam 7 hari dan persalinan setelah 41 minggu yang mencakup wanita hamil
dengan rentang usia kehamilan yang lebih luas (37-40 minggu). Temuan kami menunjukkan
utilitas CL dalam memprediksi hasil baik, independen dari usia kehamilan spesifik di
USG. Salah satu kemungkinan penggunaan temuan ini adalah untuk memprediksi
kemungkinan persalinan sampai 41 minggu pada wanita hamil dengan persalinan sesar
sebelumnya. CL 10 mm atau kurang memiliki PPV 90% dari pengiriman pada 41
minggu. Namun, keterbatasan menggunakan temuan kami untuk aplikasi ini adalah bahwa
populasi kami termasuk hanya memiliki 5/120 pasien dengan sesar sebelumnya yang menjalani
uji coba persalinan. Wanita dengan persalinan sesar sebelumnya mungkin memiliki
karakteristik yang berbeda dari wanita nulipara dan wanita multipara dengan persalinan
pervaginam sebelumnya. Penggunaan lain yang mungkin untuk data ini adalah pada wanita
yang janinnya memerlukan resusitasi neonatal segera yang tidak tersedia di rumah sakit di kota
asal mereka. Wanita tersebut dapat secara optimal dirujuk untuk melahirkan di rumah sakit
yang jauh dari tempat mereka tinggal. Sebuah CL minimal 30 mm pada wanita hamil nulipara
memiliki NPV 91%, yang berarti ada kemungkinan 91% untuk tidak melahirkan dalam 7 hari
ke depan ( Tabel 2 ), sebuah prediksi yang dapat membuktikan meyakinkan untuk dokter dan
pasien. dalam membuat keputusan tentang transportasi ibu.

Terlepas dari ukuran penelitian kami, kami menyadari bahwa kohort kami kurang berdaya
untuk menunjukkan perbedaan dalam skrining CL antara berbagai subkelompok (misalnya,
paritas, usia kehamilan dan ras / etnis) dari wanita berisiko rendah dengan kehamilan
tunggal. Meskipun demikian, temuan kami mungkin terbukti bermanfaat sebagai studi
percontohan untuk mengarahkan studi masa depan dalam menyelidiki signifikansi cutoff
spesifik dalam estimasi ini, daripada mengamati kohort dan mencoba untuk menemukan cutoff
'optimal'. Satu nilai cutoff CL yang tampaknya berulang dalam penelitian kami dan nilai
Ramanathan et al. adalah 10 mm. Penelitian selanjutnya dapat menentukan nilai cutoff ini
dalam menilai kemungkinan persalinan dalam 7 hari dan kelahiran 41 minggu pada wanita
dengan persalinan sesar sebelumnya yang tertarik dalam uji coba persalinan.

Biaya tambahan untuk perawatan prenatal mungkin tidak membenarkan penggunaan rutin
pengukuran CL pada pasien berisiko rendah tanpa indikasi spesifik untuk penilaian
ini. Sebaliknya, untuk pasien yang berencana pindah untuk melahirkan; biaya pengukuran CL
dapat diimbangi dengan kebutuhan untuk beberapa hari di hotel. Selain itu, banyak praktisi
memiliki ultrasound di kantor mereka dan dapat menilai CL tanpa mengeluarkan biaya
besar. Studi di masa depan dari intervensi ini harus mempertimbangkan biaya tersebut serta
subkelompok perempuan tertentu yang mungkin mendapat manfaat dari informasi ini.
 Daftar Pustaka
1. Bernstine RL, Sung HL, Crawford WI, Shimek MP. Sonographic evaluation of the
incompetent cervix. J Clin Ultrasound 1981; 9: 417–420.
2. Iams JD, Paraskos J, Landon MB, Teteris JN, Johnson FF. Clinical sonography in
preterm labor. Obstet Gynecol 1994; 84: 40–46.
3. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, Mercer BM, Moawad A, Das A et al. The length of
the cervix and the risk of spontaneous delivery. N Engl J Med 1996; 334: 567–572.
4. Ware V, Raynor BD. Transvaginal ultrasonographic cervical measurement as a
predictor of successful labor induction. Am J Obstet Gynecol 2000; 1882: 1030–1032.
5. Boozarjomhri F, Timor-Tritsch I, Chao CR, Fox HE. Transvaginal ultrasonographic
evaluation of the cervix before labor: presence of cervical wedging is associated with
shorter duration of induced labor. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1081–1087.
6. Reis FM, Gervasi MT, Florio P, Bracalente G, Fadalti M, Servi FM et al. Prediction of
successful induction of labor at term: role of clinical history, digital examination,
ultrasound assessment of the cervix and fetal fibronectin assay. Am J Obstet Gynecol
2003; 189: 1361–1367.
7. Rane SM, Guirgis RR, Higgins B, Nicolaides KH. Models for the prediction of
successful induction of labor based on pre-induction sonographic measurement of
cervical length. J Matern Fetal Neonatal Med 2005; 17: 315–322.
8. Vimercati A, Greco P, Lopalco P, Loizzi V, Scioscia M, Mei L et al. The value of
ultrasonographic examination of the uterine cervix in predicting post-term pregnancy.
J Perinat Med 2001; 29: 317–321.
9. Ramanathan G, Yu C, Osei E, Nicolaides KH. Ultrasound examination at 37 weeks’
gestation in the prediction of pregnancy outcome: the value of cervical assessment.
Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22: 598–603.
10. Rozenberg P, Goffinet F, Hessabi M. Comparison of the Bishop score,
ultrasonographically measured cervical length, and fetal fibronectin assay in predicting
time until delivery and type of delivery at term. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 108–
113.
11. Bayramoglu O, Arslan M, Yazici G, Erdem A, Erdem M, Bayramoglu K et al.
Prediction of spontaneous onset of labor at term: the role of cervical length
measurement and funneling of internal os detected by transvaginal ultrasonography.
Am J Perinatol 2005; 22: 35–39.