KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Epicentrum Walk Lt. 7 unit 716 B

Jl. Boulevard Epicentrum Selatan, Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jl. HR. Rasuna Said, Jakarta Selatan - 12960
Telp. (021) 56100008, 56100009. Fax (021) 29941317.
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com Website : www.kars.or.id
Bank : BNI 46 Cabang Tebet Jakarta a.n Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Rek 0011802402
KARS

JADWAL ACARA SURVEI

RSUD AM Parikesit Tenggarong
13 s/d 16 Desember 2016

Hari H-1

19.00 – 20.00 Makan malam

20.00-21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit

Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika surveior
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior dan para surveior
 Para surveior magang (bila ada)
21.00 – Selesai Pertemuan Surveior dan surveior magang (bila ada)
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
 Mempelajari profil Rumah Sakit
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang manajemen
mutu dan keselamatan pasien, serta MDGs (bila ada)
 Memilih rekam medis untuk telaah rekam medis tertutup.(daftar pasien pulang 2
bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas.
 Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu surveior dalam
mencatat saat dilakukan telusur
 Penyegaran materi survei untuk peserta magang oleh Ketua Tim Survei

Hari Pertama

WAKTU SURVEIOR MANAJEMEN SURVEIOR MEDIS SURVEIOR KEPERAWATAN

08.00 – 08.30 Pembukaan

- Sambutan Direktur/Kepala Rumah Sakit

1
 - Penjelasan pelaksanaan survei oleh Ketua Tim Survei

08.30 – 09.30 Presentasi Direktur/Kepala Rumah Sakit tentang Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
dan Program MDGs
09.30 - 09.45
REHAT KOPI
09.45 – Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
12.00 MPO, PMKP, MFK, TKP, APK, AP, PP, PAB, MKI , HPK,SKP, PPI, PPK, MDGs,
KPS, MKI* KPS* KPS*,MKI*
12.00 - 12.30
Telaah Rekam Medis Tertutup

12.30 - 13.30 ISHOMA

13.30 - 15.30 Telusur Telusur Telusur

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala Rumah Sakit

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 - 10.00 RumahSakitmempresentasikantentang :
( FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan
Pasien, dll yang dihadiri oleh seluruh Surveior.

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 – 12.00 Telusur Telusur Telusur

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.30 Telusur Telusur Telusur

15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

Hari Ketiga
08.00 – 09.00
Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala Rumah Sakit
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan

10.00 - 10.15 REHAT KOPI

10.15 - 12.00 Telusur Telusur Telusur

12.00 - 13.00 ISHOMA

13.00 - 15.30 Telusur Telusur Telusur

15.30 – 16.00 Pertemuan Surveior

Hari Keempat
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan Surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

2
 09.00 – 10.15 Telusur Telusur Telusur
10.15 – 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 12.00 Telusur KPS
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Confrence
Penutupan

RENCANA URUTAN ACARA

HARI JAM KEGIATAN PJ

H-7  Memastikan Nama-nama Surveior dan Konfirmasi  Tim Akreditasi

Kegiatan Akreditasi
 Mencetak name tag surveyor  Dr. Adis

3
H-1 Penjemputan Surveior
12/12 Kebutuhan : Tim Akreditasi
/2016 - 2 mobil
- Team Penjemputan
Persiapan Tempat Selamat Datang/Ramah Tamah
Kebutuhan :
 Ruang aula dan makan malam
Bu Wydiasih dkk
Undangan Untuk Acara Ramah Tamah:
a. Dewas
b. Direksi dan pejabat strutural Dr. Reny dkk
c. Pejabat Fungsional
d. Ketua dan sekretaris masing2 Pokja
e. Dokter Spesialis/Umum/drg

Spanduk Kusnandar
Mic
LCD
Laptop
Pointer
Persiapan Dokumen yang harus diserahkan
kepada surveyor:
Hardcopy Paparan Direktur
Hardcopy Profil RS
Hardcopy Paparan PMKP
Hardcopy Paparan CP
Hardcopy SDM Medis
Hardcopy SDM Perawat
Hard copy SDM tenaga lain
Hard copy Denah Rumah Sakit
Data Pasien 2 bulan terakhir
(Paparan Direktur, Profil Rs, Paparan PMKP,
Paparan CP diprint 1 slide 1 Lembar berwarna
dijilid spiral)
Kamar surveior dan RS Gunawan dkk
5 buah kamar
Ruang kecil tempat rapat surveior mulai dari Gunawan dkk
malam pembukaan
Kebutuhan :
LCD
Printer

4
 Pembukaan :
19.00 – 20.00 a. Makan Bersama Wydiasih dkk
20.00 – 21.00 b. Perkenalan
MC Feny
Baca Doa Dr Haryanto
Sambutan Direktur dan Perkenalan Direksi
(daftar tamu undangan yang hadir yang harus
diperkenalkan dan daftar nama
Reny dkk
surveyor/disiapkan oleh wadir Umum dan
Keuangan)
Sambutan Ketua Survei
Kebutuhan :
Bahan2 yang disiapkan dimasukkan dalam 4
tas masing berisi :
Hardcopy Paparan Direktur
Hardcopy Paparan PMKP Nandar dkk
Hardcopy Paparan CP
Hardcopy SDM Medis
Hardcopy SDM Perawat
Hard copy SDM tenaga lain
Hard copy Denah Rumah Sakit
Data Pasien 2 bulan terakhir
Name tag surveyor

21.00 - Selesai Pertemuan Surveior di ruang rapat kecil Gunawan dkk

Pendamping di hotel Alif dkk

Spanduk Selamat Datang

H1 07.15 – 07.30 Penjemputan Surveior ke Hotel Tim Akreditasi
Kebutuhan :
2 Mobil
Petugas parkir, security, penjaga lift siap ditempat
Pejabat penyambut siap ditempat (Wabup dan
Dewas diharapkan sudah hadir)
07.30 Penyambutan : Menyambut Surveior di Loby Dr Adist
Garuda
Pengalungan Manik
Penyambut Tamu :
Wabup, Dewas, Direksi dan Pejabat Struktural
Kebutuhan :
4 buah kalung manik2
Baki
Petugas mempersiapkan acara diauditorium (jika Bu Wiji
sudah siap semua/tamu undangan sudah penuh, Dr Adist
Bu Wydiasih
petugas memberikan pemberitahuan), tempat
duduk diatur oleh petugas
Wadir Pelayanan menanyakan kepada surveyor
urutan telaah dokumen dan nama pasien untuk
telaah RM tertutup.
Instalasi RM sesegera mungkin mencari dokumen
RM yang diminta, mempersiapkan 4 anggota
panitia RM dan 4 anggota Instalasi RM,
memeriksa kelengkapan dokumen RM serta
melengkapinya, mempersiapkan DPJP dan perawat
terkait

5
07.45 – 08.30 Acara Pembukaan :
Surveyor dan tamu undangan memasuki ruangan Feny
Pembukaan oleh MC (acara dibawakan dengan Bu Rohaini
formal) Dr. Haryanto
Tari Selamat Datang (Tari Dayak) Joseph Limbong
Pembacaan Doa
Lagu Indonesia Raya
Lagu Mars Kutai Kartanegara
Lagu Mars RS A M Parikesit
Lagu Mars Akreditasi RS A M Parikesit

Kata Sambutan Direktur

Yel2 AM Parikesit Suharto

Pengarahan Ketua Tim Survei Tim Surveior

(mic diserahkan oleh MC kepada ketua tim
surveyor)
Meja disiapkan untuk persiapan persentasi
direktur
Kotak snack dibagikan (suara kresek tidak boleh
rame)

08.30 – 09.30 Presentasi Direktur tentang Peningkatan Mutu dan

keselamatan Pasien dan Program MDGs
Kebutuhan Pembukaan :
LCD Sulis dkk
Laptop
Pointer
Ruangan Auditorium ( kursi kehormatan di depan Jaffar dkk
dan ada podium, kursi undangan diatur dengan
kursi peserta)
Spanduk Wydiasih dkk
Undangan :
Pemda Reny dkk
Dewan Pengawas
Manjemen
Ketua Komite
Dokter Spesialis
Dokter Umum/Gigi
Seluruh Pokja
Kebutuhan Presentasi Direktur :
Laptop
Pointer Sulis dkk
Mic
Bahan presentasi : hard copy rangkap 4 buat Chandra dkk
Pemda dan Dewas
Ruangan Auditorium ( diatur 4 buah meja dan Wydiasih dkk
kursi untuk surveior, meja dan kursi untuk Pemda,
Dewas dan Direksi RS )
Pokja yang mendapat giliran pertama untuk telaah
dokumen, segera menuju Ruang Garuda Lt. 3

09.30 – 09.45 Rehat Kopi  menuju ke Gedung Garuda Lt. 3 Wydiasih dkk

6
09.45 – 12.00 Telaah Dokumen
(Umum dan Rumah Tangga mempersiapkan kursi
tunggu dan minum untuk para anggota pokja)
Pokja agar menyajikan dokumen dengan taktis
Kebutuhan : Soedjono dkk +
4 ruangan Telaah Dokumen Manajemen, Medis 1, Wydiasih dkk
Medis 2, Keperawatan
LCD setiap ruang
Meja dan Kursi diatur
1 ruangan istirahat surveior ( meja dan kursi dan
perlengkapan makan lain
Dwi
Note taker : Wiwit
Manajemen Nur
Medis 1 Imron
Medis 2
Keperawatan

12.00 – 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup

Kebutuhan :
20 rekam medis Dr Adist +dr Awang +
DPJP Dr Ibnoe
Perawat Pelaksana Bu Heldy
Petugas Rekam Medis Dr Leoly
Panitia Rekam Medis
Tim membuat undangan untuk acara keesokan
harinya (klarifikasi)
12.30 – 13.30 ISHOMA (Makan siang surveior dan pegawai RS) Wydiasih dkk

13.30 – 15.30 Telusur Lapangan

Kebutuhan :
Note Taker Manajemen Dr. Awang
Kamera dan penghubung Mirza
Note Taker Medis 1 Dr. Nurul
Kamera dan penghubung Alif
Note Taker Medis 2 Dr. Yunita
Kamera dan penghubung Sandy
Note Taker Keperawatan Shanti
Kamera dan penghubung Mira
Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum, Wydiasih dkk
tisu dll)
Kamera 4 buah Dr Adist dkk

Standby ruangan :
UGD + Admisi + CSSD Sutrisno dkk
IBS
Enggang 3
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA
Handytalki 8 buah

15.30 – 16.00 Pertemuan Surveior Tim Akreditasi

7
H2 08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala
Rumah Sakit (Pertemuan surveior dengan para
pimpinan RS untuk klarifikasi)
Kebutuhan :
Jaffar dkk
Ruangan Auditorium diatur 4 meja surveior dan
Direksi RS beserta ketua komite
Sulis dkk
Mic
LCD
Laptop
Reny dkk
Undangan :
Manajemen
Ketua Komite
Dokter Spesialis/Umum/Gigi
Pokja Akreditasi
Karyawan RS
09.00 -10.00 Presentasi Ketua Mutu dan Ketua Komite Medik

Kebutuhan :
Bahan presentasi perbanyak 4 rangkap Dyah + Resti
10.00 – 10.15 Rehat Kopi Wydiasih dkk
10.15 -12.00 Tim membuat undangan untuk acara keesokan
harinya (klarifikasi)

Telusur Lapangan Dr. Awang

Mirza
Kebutuhan : Dr. Nurul
Note Taker Manajemen Alif
Kamera dan penghubung Dr. Yunita
Note Taker Medis 1 Sandy
Kamera dan penghubung Shanti
Note Taker Medis 2 Mira
Kamera dan penghubung
Note Taker Keperawatan Wydiasih
Kamera dan penghubung

Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum, Dr Adist dkk

tisu dll)

Kamera 4 buah Sutrisno dkk

Standby ruangan :
UGD + Admisi + CSSD
IBS
Enggang 3
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA

Handytalki 8 bh
12.00 – 13.00 Ishoma Wydiasih dkk
Makan siang Surveior dan staf RS

8
 13.00 – 15.30 Telusur Lapangan
Tim membuat undangan untuk acara keesokan
harinya (klarifikasi), Undagan untuk Wabup dan
Dewas untuk mengikuti telusur TKP (wawancara) Dr. Awang
Kebutuhan : Mirza
Note Taker Manajemen Dr. Nurul
Kamera dan penghubung Alif
Note Taker Medis 1 Dr. Yunita
Kamera dan penghubung Sandy
Note Taker Medis 2 Shanti
Kamera dan penghubung Mira
Note Taker Keperawatan
Kamera dan penghubung Wydiasih dkk

Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum,

tisu dll)
Sutrisno dkk
Standby ruangan :
UGD + Admisi + CSSD
IBS
Enggang 3
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA

Handytalki 8 buah
15.30 – 16.00 Pertemuan Surveior Tim Akreditasi
H3 08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala
Rumah Sakit (Pertemuan surveior dengan para
pimpinan RS untuk klarifikasi)
Kebutuhan :
Jaffar dkk
Ruangan Auditorium diatur 4 meja surveior dan
Direksi RS beserta ketua komite
Undangan : Reny dkk
Manajemen
Ketua Komite
Dokter Spesialis/Umum/Gigi
Pokja Akreditasi
Karyawan RS
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan

Kebutuhan :
Ruang Matahari diatur Rapat Bundar Jaffar dkk
Mic

Undangan :
Pemda Renny dkk
Dewas
Manajemen
Ketua Komite
10.00 – 10.15 Rehat Kopi Wydiasih dkk

9
10.15 -12.00 Telusur Lapangan

Kebutuhan :
Note Taker Manajemen Dr. Awang
Kamera dan penghubung Mirza
Note Taker Medis 1 Dr. Nurul
Kamera dan penghubung Alif
Note Taker Medis 2 Dr. Yunita
Kamera dan penghubung Sandy
Note Taker Keperawatan Shanti
Kamera dan penghubung Mira

Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum, Wydiasih dkk

tisu dll) Dr Adist
Kamera 4 buah

Standby ruangan : Sutrisno dkk

UGD + Admisi + CSSD
IBS
Enggang 3
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA
Handytalki 8 bh
12.00 -13.00 Ishoma Wydiasih dkk
13.00 -15.30 Telusur Lapangan

Kebutuhan :
Note Taker Manajemen Dr. Awang
Kamera dan penghubung Mirza
Note Taker Medis 1 Dr. Nurul
Kamera dan penghubung Alif
Note Taker Medis 2 Dr. Yunita
Kamera dan penghubung Sandy
Note Taker Keperawatan Shanti
Kamera dan penghubung Mira

Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum, Wydiasih dkk

tisu dll)
Kamera 4 buah Dr Adist

Standby ruangan :
UGD + Admisi + CSSD Sutrisno dkk
IBS
Enggang 3
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA
Handytalki 8 bh
15.30 – 16.00 Pertemuan Surveior Tim Akreditasi

10
H4 08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan kepada Direktur/Kepala
Rumah Sakit (Pertemuan surveior dengan para
pimpinan RS untuk klarifikasi)

Kebutuhan :
Jaffar dkk
Ruangan Auditorium diatur 4 meja surveior dan
Direksi RS beserta ketua komite
Sulis dkk
Mic
LCD
Laptop
09.00 -10.15 Telusur Lapangan

Kebutuhan :
Dr. Awang
Note Taker Manajemen
Mirza
Kamera dan penghubung
Dr. Nurul
Note Taker Medis 1
Alif
Kamera dan penghubung
Dr. Yunita
Note Taker Medis 2
Sandy
Kamera dan penghubung
Shanti
Note Taker Keperawatan
Mira
Kamera dan penghubung
Perangkat Note Taker ( 4 tas berisi : Air minum,
Wydiasih dkk
tisu dll)
Kamera 4 buah
Dr Adist
Standby ruangan :
UGD + Admisi + CSSD
IBS
Enggang 3 Sutrisno dkk
Punai 3
Gizi
Laboratorium
Loundry
IRJA
Handytalki 8 bh
10.15 – 10.30 Rehat Kopi Wydiasih
10.30 – 12.00 Telusur KPS

Kebutuhan : Nandar dkk + Reny

Personal File dkk
10 medis
5 Perawat
5 Tenaga Lain
Ruangan Auditorium ( disusun 4 meja utk surveior
dan 5 kursi peserta telusur dan 1 pendamping KPS)
12.00 – 13.00 Ishoma Wydiasih dkk
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan Tim Surveior

Kebutuhan :
Ruang istirahat surveior Jaffar dkk
15.00 – 16.00 Exit Confrence Tim Surveior
Penutupan

Kebutuhan :
Ruang Auditorium disusun dengan kursi 5 depan Jaffar dkk
dan Podium
Sovenir 4 buah (@< Rp.1000.000,-) Wijiasih

11
Undangan :
Manajemen Reny dkk
Ketua Komite
Dokter Spesialis/Umum/Gigi
Seluruh Karyawan RS

12