RM : 44.

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG No. RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDUL AZIZ
Nama :
Jalan dr. Soetomo No. 28 Singkawang 79123
Telp. (0562) 631798 Fax. 636319 Jenis Kelamin :  Lk.  Pr. *)
Email : rsudaa@yahoo.com Tanggal Lahir : Umur : th.

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE

Nama Pasien : Nama Perawat :

Kamar : Dokter Pendamping :

Diagnosa Medis : Nama pengendara :

Nama DPJP : Tanggal Berangkat :

Rumah Sakit Tujuan : Jam Tiba :

Tujuan Rujukan  Pemeriksa Penunjang  Konsultasi

 Tindakan Medis  Lain-lain

Kesadaran  Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Koma

Pernafasan  Spontan
 Dengan bantuan oksigen .............. L/mt
 ETT
 Trakeostomy
 Ambubag

Terpasang  IV Line
 Drain
 Cateter
 Lain-lain

MONITORING TANDA – TANDA VITAL

JAM TD HR RR KETERANGAN