BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Tinjauan Kasus
1. Pengkajian
a. Pengumpulan Data
1) Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Ny K
Umur : 55 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang
Status : Menikah
Ruangan : Wijaya Kusuma
No Med Rek : 409627
Diagnosa Medis : Post Amputasi Digiti Pedis Dextra
Buerger Disease
Tgl Masuk RS : 12 Juni 2019
Tgl Pengkajiaan : 18 Juni 2019
Alamat : Kampung Wangkal Simbar Rt/Rw 03/05
Desa Sidomulyo Kec. Pangandaran
b) Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn T
Umur : 62 thn
Pekerjaan : petani
Alamat : Kampung Wangkal Simbar Rt/Rw
03/05 Desa Sidomulyo Kec.Pangandaran
Hubungan Dengan Klien : Suami dari klien

49
 50

2) Riwayat Kesehatan
a) Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 12 juni 2019 pukul 08:30 klien datang ke IGD Kota
Banjar dengan keluhan nyeri pada luka di jari lima kaki kanan
disertai nanah warna sudah menghitam, nyeri dirasakan sejak 2
minggu,luka sudah terjadi ± tujuh bulan yang lalu. Pada saat di
lakukan pengkajian pada tanggal 18 juni 2019 pukul 09.30 WIB
klien mengeluh nyeri bekas operasi di bagian kaki kanan
tepatnya di jari lima,nyeri di rasakan seperti di iris-iris dengan
skala 4 rentang (0-10) nyeri di rasakan apabila klien banyak
beraktifitas dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat, mual
tidak ada, muntah tidak ada,.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
yang sama seperti sekarang .
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
berat ataupun penyakit yang sama seperti klien.
3) Keadaan Umum
a) Penampilan umum : Keadaan klien cukup baik
b) Kesadaran :
Kualitas : Compos mentis
Kwantitas : E=4 V=5 M=6 =15
Fungsi kontrikal : Baik, klien mampu mengenal ruang,
waktu, tempat dan orang
c) BB/TB :
BB = 55 kg TB = 148 cm
 51

d) Tanda Tanda Vital

TD= 120/80 mmhg R= 19 X/menit
P = 80 x/menit S= 36,4 C
4) Pemeriksaan Fisik
a) Sistem neurologi
Tes fungsi nervus cranial
- Nervus I (Olfaktarius) : Tidak ada sumbatan pada hidung,
penciuman baik mampu membedakan bau minyak kayu putih
dan kopi.
- Nervus II (Optikus) : Klien dapat melihat benda yang
letaknya jauh dan dapat membaca name tag perawat.
- Nervus III (Okulomotorius) : Koordinasi gerak mata simetris
klien dapat melihat ke segala arah,pungsi motorik baik,replek
pupil baik ditandai dengan mengecil saat diberi rangsangan
oleh cahaya.
- Nervus IV (Troklearis) : Fungsi motorik baik,gerakan mata
ke atas dan ke bawah baik simetris terhadap arah tatapan.
- Nervus V ( Trigeminus ) : Fungsi otot mata baik, reflek kedip
baik,mampu menggerakan bola mata ke atas,ke samping,ke
bawah,simetris terhadap arah tatapan dan dapat menggerakan
otot rahang dengan gerakan mengunyah.
- Nervus VI (Abdusen) : Klien dapat menggerakan bola mata
ke samping kanan dan kiri.
- Nervus VII (Fasialis) : Bentuk bibir simetris fungsi pengecap
baik,klien terlihat dapat membedakan rasa manis,asin saat di
beri gula dan garam.
- Nervus VIII (Kokhlea vestibular) : Klien dapat mendengar
dengan baik,terbukti klien dapat menjawab pertanyaan dari
perawat tanpa harus di ulang.
 52

- Nervus IX (Glosoparingeus): Klien dapat menelan dan tidak

ada kesulitan dalam menelan gerak lidah baik fungsi sensorik
dan motorik baik.
- Nervus X (Vagus) : Suara klien baik,klien dapat menelan
dengan baik,reflek menelan baik dan dapat membedakan rasa
manis dan asin.
- Nervus XI (Asessorius) : Gerakan kepala dan bahu
normal,tidak ada gangguan.
- Nervus XII (Hipoglosus) : Lidah klien dapat digerakkan
kesegala arah , pergerakannya terkontrol dan fungsi motorik
baik.
b) Sistem pernapasan
(1) Hidung
Inspeksi :Bentuk simetris,tidak ada secret,tidak ada lesi
dan pembengkakan kebersihan baik tidak
menggunakan alat bantu nafas.
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan di daerah sinus,tidak
teraba adanya polip, dengan penekanan pada
hidung dapat membedakan bau dengan
dibuktikan klien mampu membedakan bau
kayu putih dan kopi.
(2) Dada
Inpeksi :Bentuk simetris keadaan dada saat inspirasi
dan ekspirasi simetris, frekuensi nafas
19x/menit .
Palpasi :Tidak ada nyeri tekan ,tidak ada
pembengkakan atau benjolan pada dinding
dada ,vocal premitus baik di tandai dengan
getaran yang sama antara punggung kiri dan
kanan dengan menyebutkan angka 77.
 53

Auskultasi : Bunyi napas vasikuler terdengar pada semua

lapangan paru halus dan nadanya rendah
inspirasi lebih panjang daripada ekspirasi.
c) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi :Tidak terdapat peningkatan JVP,konjungtiva
ananemis,
Palpasi : Nadi 80x/menit, CRT < 2 detik
Auskultasi : Bunyi jantung normal (lup dup) tekanan
darah 120/80.
d) Sistem Endokrin
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran tiroid
Palpasi : Tidak ada pembesaran tiroid
e) Sistem Perkemihan
(1) Ginjal
Palpasi : Pada saat di kaji palpasi,ginjal tidak
teraba,tidak ada keluhan nyeri tekan.
(2) Kandung Kemih
Inspeksi :Tidak terdapat nyeri tekan
Palpasi :Kandung kemih tidak teraba mengeras tidak
ada nyeri
(3) Pola Urinaria.
Inspeksi :Tidak terpasang kateter (DC) warna urin khas
kuning
Palpasi :Tidak ada keluhan nyeri
f) Sistem musculoskeletal
Ekstermitas atas : Bentuk simetris,di sebelah kanan terpasang
infus RL 20 tts/menit ,tidak ada keluhan nyeri.
Kekuatan otot.
5 5
 54

Keterangan :5 =Dapat menahan tekanan pemeriksaan

dengan kekuatan maksimal
Ekstermitas bawah : Bentuk simetris , ada nyeri
luka post amputasi pada jari kelima kaki kanan.
Kekuatan otot

3 5

Keterangan`: 3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat

menahan atau melawan tahanan pemeriksa

ROM
(1) Fleksi
Pergerakan lengan atau kaki bagian dalam klien cukup
baik ditandai dengan pergerakan yang cukup bebas.
(2) Ekstensi
Pergerakan lengan atau kaki bagian luar klien cukup baik
ditandai dengan pergerakan yang cukup bebas.
(3) Abduksi
Pergerakan lengan atau kaki bagian samping luar klien
cukup baik ditandai dengan pergerakan yang cukup bebas.
(4) Aduksi
Pergerakan lengan atau kaki bagian samping dalam klien
cukup baik ditandai dengan pergerakan yang cukup bebas.
(5) Rotasi
Putaran lengan atau kaki klien baik ditandai dengan
gerakan pergerakan yang cukup bebas.
g) Sistem gastrointestinal
(1) Mulut dan kerongkongan
Inpeksi : Mukosa bibir kering tidak terdapat lesi warna
bibir merah muda lidah berwarna putih kondisi
 55

gigi tidak lengkap, fungsi menelan baik,mampu

membedakan rasa asin manis (pengecap baik)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan pembengkakan.
(2) Abdomen
Inspeksi : Abdomen simetris
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati dan limpa tidak
ada nyeri tekan.
Auskultasi : Bising usus 8x/menit.
h) Sistem Integumen
(1) Kulit : Warna kulit sawo matang, terdapat luka atau lesi ,
turgor kulit lembab.
(2) Kuku : Keadaan kuku kotor dan panjang, CRT <2 detik
(3) Rambut : Warna rambut putih beruban,rambut pendek
dan keadaan rambut kurangrapih dan tidak rontok.
i) Sistem Genitalia
Inspeksi : Jenis kelamin perempuan ,tidak terdapat
lecet,data tentang genitalia tidak dapat dikaji
sepenuhnya.

5) Pola Aktifitas
Tabel 3.1
Aktifitas Sehari-hari

No Jenis aktifitas Sebelum sakit Saat sakit

1 Nutrisi dan cairan
Jenis Nasi Nasi
Prekuensi 3x sehari (habis) 3x sehari (habis)
Tambahan Lauk pauk dan Sayuran
sayuran
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
 56

2 Cairan
Jenis Air putih Air putih
Prekuensi 8-12 gelas perhari 4-6 gelas perhari
Tambahan Teh-susu Tidak ada
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3 Eliminasi
BAB
Konsistensi Lembek Lembek
Prekuensi 1x sehari 1x sehari
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada

4 BAK
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Prekuensi Tidak tentu Tidak tentu
Keluhan Tidak ada Tidak ada
5 Istirahat
Tidur siang 2 jam 2 jam
Tidur malam 5-8 jam 4-6 jam
6 Personal higine
Mandi atau diseka 2x sehari 1x sehari
Cuci rambut 1x sehari Tidak cuci rambut
Gosok gigi 2x sehari Tidak gosok gigi
Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
 57

6) Data sosial, ekonomi, psikologis dan spiritual

a. Data sosial
Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan perawat,dokter,keluarga
maupun dengan pasien yang lainnya.
b. Data ekonomi
Kondisi keluarga klien cukup,klien menggunakan BPJS.
c. Data psikologis
Emosi klien stabil dan tampak tenang.
d. Data spiritual
Klien dan keluarga beragama islam,klien selalu memanjatkan doa
demi kesembuhannya dan beribadah walaupun sedang sakit.

7) Teraphy
Tabel 3.2
Therapy

Tanggal : 18 Juni 2019

No Jenis Therapy Dosis Cara Pemberian
1 Infus RL 20 tts/menit IV
2 Ranitidine 150 mg O ral
3 Tramadol 50 mg Oral
4 Cilostazol 100 mg Oral
 58

8) Hasil Pemeriksaan Labolatorium

Tabel 3.3
Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Ny K Tanggal Masuk : 12/06/19

Umur : 65 thn No. Med Rek : 409627
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : Buerger Disease
Tanggal Pemeriksaan : 18/06/19 Jam : 05.54
WIB

No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

1 Hematologi
Hemoglobin 10,4 g/dl 12-15
Hematokrit 32 % 35-47
Leukosit 4,3 10^/µ 4,4-11,3
Trombosit 459 10^/µ 150-450
Eritrosit 4,8 Juta/µL 4,1-5,1
MCV 67 Fl 80-96
MCH 22 pq 26-33
MCHC 32 % 32-36
 59

9) Analisa Data

Tabel 3.5
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS :
Klien mengeluh nyeri Buerger Disease
pada luka post amputasi
di jari kaki
DO : Iskemia
- Klien tampak
menahan nyeri
- skala nyeri 4 (0-10) Ketidakseimbangan
- Ada nyeri tekan kebutuhan oksigen
- Ada luka post
amputasi di digiti
pedis v Ph sel menurun

Nyeri

2 DS : Klien mengatakan Terjadi ulkus pada kaki

nyeri luka post op
amputasi Luka membusuk

Jaringan mati

Pembusukan oleh
bakteri
 60

Luka insisi

Resiko infeksi

DO :
- Terdapat luka
post amputasi
digiti pedis

3 DS: Klien mengatakan Buerger Disease Kurang pengetahuan

tidak mengetahui
tentang tanda dan gejala
burerger disease Status kesehatan
DO:
- Klien tampak
kebingungan Kurangnya informasi
- Klien selalu
bertanya-tanya
tentang penyakitnya Kurang pengetahuan

4 DS : Klien tidak pernah Buerger Disease

mandi,gosok gigi,dan
ganti pakaian
DO : Iskemi
- Klien tampak
tidak rapih
 61

- Rambut Nutrisi dan oksigen

Berantakan berkurang
- Telinga terdapat
serumen
- Kuku tampak Iskemi berlangsung
kotor dan panjang lama

Nekrosis

Kerusakan

Gangguan sensorik
maupun motorik

Hilangnya fungsi tubuh

Aktivitas terganggu

Kebersihan diri
berkurang

Deficit perawatan diri

 62

10) Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri
DS:
- Klien mengeluh nyeri luka post amputasi jari kaki kelima
DO:
- Klien tampak menahan nyeri
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Ada nyeri tekan
- Ada luka post amputasi digiti pedis V
b. Resiko Infeksi
DS :
- klien mengatakan nyeri pada luka post amputasi jari kelima
- post amputasi hari ketiga
DO:
- Tampak luka post amputasi di jari kaki

c. Kurang Pengetahuan
DS:
- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang tanda dan gejala
Buerger Disease
DO:
- Klien tampak kebingungan
- Klien selalu bertanya tanya tentang penyakitnya
d. Deficit Perawatan Diri
DS:
- Klien mengatakan tidak ,gosok gigi,membersihkan
serumen ditelinga dan menyisir rambut
DO:
- Klien tampak tidak rapih
- Rambut berantakan
- Telinga terdapat serumen
 63

- Kuku tampak kotor dan panjang

 64

11) Intervensi Keperawatan

Tabel 3.6
Intervensi Keperawatan
Nama : Ny
K Tanggal
Masuk : 12/062019
Umur :55
thn No. Medical Record
:
409627
Jenis Kelamin :
Perempuan Diagnosa
Medis : Buerger Disease
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1 Nyeri akut NOC NIC
Data Subjektif : Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji sekala nyeri
 Klien mengeluh keperawatan klien tidak
nyeri pada luka bekas mengalami nyeri dengan kriteria
amputasi di jari hasil :
kanan kelima  Mampu mengontrol nyeri 2. Kaji TTV
 Klien mengatakan  Melaporkan bahwa nyeri
nyeri seperti di sayat- berkurang
sayat  Mampu mengenali nyeri 3. Mengatur posisi s
 Klien mengatakan  Klien tidak mengeluh nyeri powler
hilang timbul
 Klien mengatakan
nyeri bertambah 4. Ajarkan teknik relak
apabila banyak gerak dan distraksi
dan berkurang
apabila diistirahatkan
Data Objektif :
 65

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

 Tampak luka post 5. Kontrol sua
amputasi lingkungan yang d
mempengaruhi nyeri

6. Observasi petunjuk
verbal pada wajah klie

7. Kolaborasi pembe
analgetik un
mengurangi nyeri
2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
Data Subjektif : keperawatan selama 3 hari 1. Ajarkan klien
 Klien mengatakan diharapkan klien tidak keluarga mengenali ta
nyeri pada luka post menunjukan adanya tanda-tanda dan gejala infeksi
operasi amputasi jari infeksi dengan kriteria hasil : melapor kepada peraw
kelima  Tidak ada tanda dan gejala 2. Monitor tanda dan ge
 Klien mengatakan infeksi infeksi
hari ketiga pasca  Klien dan keluarga mampu
operasi mengenali tanda dan gejala
Data Objektif : infeksi
 Tampak ada luka  Rasa nyeri berkurang 3. Monitor TTV
post amputasi di jari  Suhu stabil dalam batas
kelima normal yaitu 36,5-37,5

4. Pertahankan lingkun
yang bersih
 66

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

5. Lakukan perawatan
pertahankan tek
balutan steril dengan t

6. Bersihkan dengan ca
steril

7. Kolabprasi pembe
analgetik sesuai progra
3 Kurangnya pengetahuan
Data Subjektif : Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetah
 Klien mengatakan keperawatan selama tiga hari klien klien dan keluarga
tidak mengerti dapat mengetahui tentang
tentang tanda dan penyakitnya dengan kriteria hasil
gejala penyakit :
Data Objekti :  Klien dapat mengetahui
 Klien tampak tentang penyakitnya 2. Jelaskan tentang pr
kebingungan penyakit dan kondisi k
 Klien sering
bertanya tentang
penyakitnya
3. Jelaskan tentang prog
pengobatan
pemberian edukasi

Defisit perawatan diri.

Data Subjektif :
 67

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

 Klien mengatakan Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan tinda
Tidak membersihkan keperawatan selama 3 hari memandikan
serumen di diharapkan klien dapat melakukan
telinga,memotong perawatan diri dengan kriteria
kuku dan myisir hasil : 2. Berikan informasi
rambut  Tampak rapih dan bersih motivasi ten
Data Objektif :  Mampu perawatan diri
 Klien tampak tidak mandi,gosok,gigi,ganti 3. Bantu fasilitasi k
rapih pakaian sendiri dan dalam perawatan d
 Rambut berantakan menyisir rambut
 Telinga terdapat 4. Berikan ban
serumen sampai k
 Kuku tampak kotor sepenuhnya d
dan panjang mengasumsikan
perawatan diri

12) Implementasi Keperawatan

Tabel 3.7
Implementasi Keperawatan
 68

Nama : Ny
K Tanggal
Masuk : 12 juni 2019
Umur :
No. Medical Record
:

Jenis Kelamin :
Perempuan Diagnosa
Medis : Buerger Disease
N Tang Diagnosa Implementasi Hasil/Respon Paraf
o gal
1 18 Nyeri 1. Mengkaji 1. Skala nyeri 4 (0- Yuni
juni Data Subjektif sekala nyeri 10) wahy
2019 : 2. Mengobserv 2. TD : 120/80 uni
 Klien asi TTV mmhg
menge P : 80 x/menit
luh R : 19 x/menit
nyeri S : 36,4 C
luka
post 3. Mengatur 3. Klien terlihat
amput posisi semi nya
asi powler ma
pada 4. Ajarkan n
jari teknik
kaki relaksasi dan 4. Klien mengerti
kelima distraksi dan
Data Objektif: 5. Kontrol mampu
 Klien suasana melakuk
tampa lingkungan annya
k yang dapat
 69

menah mempengar 5. Klien terlihat

an uhi nyeri tena
nyeri 6. Observasi ng
 Skalan petunjuk non dan
yeri 4 verbal pada dap
(0-10) wajah klien at
 Ada beri
nyeri stir
tekan ahat
 Ada 6. Klien tampak
luka mer
post ingi
amput s
asi
pada
kaki
kelima

2 18 Resiko infeksi Yuni

juni Data Subjektif 1. Mengajar 1. memberikan wahy
2019 : kan klien edukasi kepada uni
 Klien dan klien dan
mengat keluarga keluarga tentang
akan mengenali tanda dan gejala
nyeri tanda dan infeksi
pada gejala
luka infeksi 2. tidak ditemukan
post dan tanda-tanda
operasi melapor infeksi seperti
amputa kepada kemerahan,beng
perawat kak,dan
 70

si jari 2. Memonito panas,tetapi

kelima r tanda klien hanya
 Klien dan gejala merasakan nyeri
mengat infeksi
akan 3. TD : 120/80
hari N : 80
ketiga R : 19
pasca S :36,4
operasi 3. Memonito 4. Luka klien
Data Objektif : r TTV tampak bersih dan di
 Tampa balut kassa
k ada 5. Klien
luka dilakukan
operasi 4. perawatan luka
di jari memperta
kelima hankan
lingkunga 6. Luka di
n yang bersihkan dengan
bersih kassa kering
5. melakuka
n
perawatan
dan
pertahank
an teknik
balutan
steril
dengan
tepat
6. membersi
hkan
 71

dengan
cairan
steril
3 18 Kurangnya 1. Mengkajiting 1. Klien kurang Yuni
juni pengetahuan kat memahami wahy
2019 berhubungan pengetahuan tentang uni
dengan klien dan penyakitnya
ketidaktahuan keluarga
tentang tentang
penyakit penyakit 2. Klien paham
DS: tentang
 Klien 2. Menjelaskan kondisinya
mengat proses
akan penyakit dan
tidak kondisi klien 3. Klien paham
menget tentang
ahui pengetahuan
tentang 3. Menjelaskan non-farmakologi
tanda tentang
4 dan program
gejala pengobatan Yuni
18 penyak non wahy
juni it farmakologi / uni
2019 edukasi 1. Klien sudah
Data Objektif : terlihat rapih
 Klien dan bersih
tampak
kebing
ungan
 Klien 1. memberikan 2. Klien mau
sering tindakan dilakukan
 72

bertany perawatan perawatan

a diri diri
tentang memotong
penyak kuku,member 3. Agar
itnya sihkan memandirika
serumen di n pasien
Defisit telinga dan 4. Klien mau
perawatan diri menyisir dilakukan
berhubungan rambut perawatan
dengan 2. memberikan diri oleh
penurunan informasi dan perawat
motivasi. motivasi
. tentang
Data Subjektif perawatan
: diri
 Klien 3. membantu
mengat fasilitasi klien
akan dalam
Tidakmembers perawatan
ihkan serumen diri
pada telinga 4. memberikan
dan menyisir bantuan
rambut. sampai klien
Data Objektif : sepenuhnya
 Klien dapat
tampak mengasumsik
tidak an perawatan
rapih diri
 Rambu
t
 73

beranta
kan
 Telinga
terdapa
t
serume
n
 Kuku
tampak
kotor
dan
panjan
g

1. EvaluasiKeperawatan
Tabel 3.8
Evaluasi Keperawatan

Nama : Ny
K Tanggal
Masuk : 12 juni 2019
 74

Umur :65
thn No. Medical Record
: 409627
Jenis Kelamin :
Perempuan Diagnosa
Medis : Buerger Disease
No Tanggal Diagnosa Evaluasi
1 18 juni 2019 Nyeri akut S : Klien mengeluh nyeri pada luk
Data Subjektif : O : Klien tampak menahan nyeri
 Klien mengeluh nyeri pada luka Skala nyeri 4 (0-10)
post amputasi di jari kaki A : Masalah belum teratasi
Data Objektif : P : Lanjutkan intervensi no. 1,2,4,
 klien tampak menahan nyeri
 skala nyeri 4 (0-10)
 Ada luka post amputasi pada jari
kaki kelima

2 18 juni 2019 Resiko infeksi S:

Data Subjektif :
 klien mengatakan nyeri pada
jari kaki kelima
Data Objektif :
 Klien tampak meringis
 Terdapat luka post amputasi
- Klien mengatakan nyeri m
- Klien dan keluarga tidak m
gejala infeksi
O:
- tidak terdapat tanda dan g
- suhu
A : Resiko infeksi teratasi sebagia
P : Lanjutkan intervensi

3 18 juni 2019 Kurangnya pengetahuan S : Klien mengatakan sudah

Data Subjektif : penyakitnya
 Klien mengatakan tidak O : Klien mampu menyebutkan ap
 75

mengetahui tentang tanda dan A : kurang pengetahuan teratasi

gejala penyakit. P : Hentikan intervensi
Data Objektif :
 Klien tampak kebingungan
 Klien sering bertanya tentang
penyakitnya

Deficit perawatan diri

4 18 juni 2019 Data Subjektif : S : klien sudah merasa nyaman
 Klien mengatakan tidak O : klien tampak rapih
menggosok gigi,membersihkan A : deficit perawatan diri teratasi
serumen ditelinga,,gosok P : Hentikan intervensi
gigi,dan menyisir rambut
Data Objektif :
 Klien tampak tidak rapih
 Rambut berantakan
 Telinga terdapat serumen
 Kuku kotor dan panjang
 76

2. Catatan Perkembangan
Tabel 3.9
Catatan Perkembangan

Nama : Ny
K Tanggal
Masuk : 12/06/2019
Umur : 65
thn No. Medical Record
:
409627
Jenis Kelamin :
Perempuan Diagnosa
Medis : Buerger Disease
No Tanggal Diagnosa CatatanPerkembangan
1 19 Juni 2019 Nyeri akut S:
- Klien mengatakan masih nyeri
- Skala nyeri 4 (0-10)

O:
- Klien masih terlihat sedikit lemas
- Klien tampak meringis
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Kaji sekala nyeri
 77

Hasil : 4 (0-10)

- Kaji TTV :
TD : 140/80 Mmhg
N : 83 x/menit
R : 18 x/menit
S : 36,1 x/menit

- Mengatur posisi yang nyaman pada klien

Hasil : klien terlihat nyaman
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
Hasil :
- Kontrol suasana lingkungan yang dapat memp
- Observasi petunjuk non verbal pada wajah klie
E:
- Klien mengatakan nyeri tidak berkurang
- Ekspresi wajah tampak meringis saat kesakitan

R : Lanjutkan intervensi di rumah

2 19 juni 2019 Resiko infeksi S:

- klien dan keluarga mengatakan tidak ada tan
hanya ada nyeri saja
O:
- Tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
- Suhu 36,8
A : Resiko infeksi teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I :
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
 78

- Melakukan perawatan luka dirumah

E : Tidak ada tanda-tanda infeksi
R : lanjutkan intervensi di rumah

Tabel 3.10
CatatanPerkembangan

Nama : Ny
K Tanggal
Masuk : 12 juni 2019
Umur : 65
Thn No. Medical Record
:
409627
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa
Medis : Buerger Disease
No Tanggal Diagnosa CatatanPerkembangan
1 20 Juni 2019 Nyeri akut S : Klien mengatakan masih nyeri Skala nyeri 4 (0-10)
O:
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
I :
- Kaji sekala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi
 79

E : Klien mengatakan nyeri tidak berkurang

R : Lanjutkan intervensi di rumah

2 20 Juni 2019 Resiko S:

Infeksi - Klien mengatakan luka amputasi masih nyeri
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
O:
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

I:
- Menganjurkan keluarga memonitor tanda dan gejala
- anjurkan perawatan luka dirumah
E : Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
R : Lanjutkan intervensi dirumah

1 21 Juni 2019 Nyeri akut S:

- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Skla nyeri 3 dari 4 dengan rentang (0-10)
O:
A : nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I:
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik nafas dalam
 80

E : klien mengatakan nyeri berkurang

R : lanjutkan intervensi dirumah

2 21 Juni 2019 Resiko S:

Infeksi - Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
- Klien mengatakan ada nyeri di luka psot amputasi
O:
A : Resiko Infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I :
- Menganjurkan keluarga memonitor tanda dan gejala
- Anjurkan perawatan luka dirumah

E:
- Klien mengatakan tidak ada tanda-tanda infeksi
- Klien mengatakan masih ada nyeri di luka post ampu
R : Lanjutkan intervensi dirumah

1 22 Juni 2019 Nyeri Akut S:

- Klien mengatakan nyeri berkurang
O : klien tampak menahan nyeri
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

I :
- Kaji TTV
Hasil : TD : 140/90 Mmhg
N : 81 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,4 °C
 81

- Kaji skala nyeri

Hasil : Nyeri 2 dari 3 dengan rentang (0-10)
E : Klien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2 (0-10)
R : Lanjutkan intervensi dirumah

2 22 Juni 2019 S:
- Klien mengatakan tidak ada tanda dan gejala infeks
- Klien mengatakan ada nyeri di luka post amputasi
O : tidak tampak tanda dan gejala infeksi
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
I:
- Kaji tanda dan gejala
-
- infeksi
- Lakukan perawatan luka
- Gunakan alat yang steril
- Gunakan cairan steril
E : tidak ada tanda dan gejala infeksi
R : lanjutkan intervensi di rumah

B. Pembahasan
Setelah melakukan asuhan keperawatan secara langsung kepada klien
Tn. A dengan gangguan sistem endokrin : Diabetes melitus dari tanggal 10-14
Juli 2017, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang meliputi
tahapan p
 82

pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan

evaluasi, penulis menemukan beberapa kesenjangan antara teori dengan studi
kasus yang dilakukan di lapangan, sehingga penulis mencoba membahas
langka-langkah proses asuhan keperawatan.
Penulis menemukan beberapa hal yang di anggap sebagai faktor-
faktor yang mempengaruhi pencapaian tujuan yang di tetapkan, baik sebagaii
faktor pendukung maupun faktor penghambat. Pembahasan yang penulis
kemukakan dengan tahapan dalam proses keperawatan.
1. Tahapan pengkajian
Tahap ini merupakan tahap awal proses keperawatan. Pada tahap ini
klien dan keluarga membantu penulis dalam hal memberikan data tentang
keadaan penyakit klien dan apa yang di alami klien selama ini. Pendekatan
sistematis juga dilakukan untuk mengumpulkan data melalui tim kesehatan
lain, buku status klien berupa data objektif, yang selanjutnya dianalisa
sampai diagnosa keperawatan di temukan. Dukungan juga berasal dari
perawat ruangan yang membantu klien dalam hal memberikan data yang di
ketahui dan membantu penulis mencari data sekunder.
Pada saat pengkajian terdapat kesenjangan keluhan utama pada teori
dan kasus di lapangan. Menurut teori biasanya klien dengan diabetes melitus
mengalami keluhan utama yaitu lemas yang disertai dengan nafsu makan
dan minum klien meningkat. Tapi pada saat pengkajian keluhan utama klien
adalah mengeluh nyeri kepala kepala, nyeri yang dirasakan klien seperti di
tusuk-tusuk, nyeri bertambah pada saat beraktifitas dan nyeri berkurang
apabila klien beristirahat.
Dalam hal ini keluhan utama pada klien yang terdapat di teori dan
di lapangan terdapat kesenjangan. Hal ini disebakan karena faktor
glukosaria (yang menyebabkan polidipsi, poliuri dan polipagi) sudah
mendapatkan penangan medis selama 9 hari. Sedangkan di lapangan klien
mengalami nyeri pada kepala, hal ini disebakan karena adanya faktor
kecemasan dari klien yang tidak tahu mengenai penyakitnya sehingga
menyebabkan sel pankreas terganggu dan produksi insulin menurun serta
 83

mengganggu sistem saraf.disertai kurangnya penglihatan. Solusi yang tepat

untuk mengurangi nyeri klien adalah dengan memberikan pendidikan
kesehatan bagi klien dan keluarganya mengenai penyakit klien.
Berikut adalah data saat melakukan pengkajian: T : 130/80 mmHg,
R : 22 x/menit, P : 80x /menit, S : 36,7oC. Klien mengeluh mual, Klien
mengeluh selama di RS belum pernah gosok gigi, jarang mandi dan cuci
rambut, klien juga mengeluh cemas atas penyakit yang dideritanya.

2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil pengkajian, penulis menemukan beberapa
permasalahan kemudian dirumuskan menjadi diagnosa keperawatan,
namun tidak semua diagnosa keperawatan yang terdapat didalam tinjauan
teoritis muncul pada diagnosa keperawatan yang ditemukan pada saat
pengkajian.
Adapun diagnosa keperawatan yang secara teoritis muncul pada
klien kasus Diabetes melitus yaitu :
a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
metabolisme karbohidrat tidak adekuat.
b. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa lambung.
c. Gangguan imobilitasi fisik berhubungan dengan gerak akibat luka
dibagian ekstremitas bawah kanan
d. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan kadar glukosa
tinggi, penurunan fungsi leukosit perubahan pada sirkulasi
e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
f. Cemas berhubungan dengan kurangnya informasi dan pengetahuan
tentang penyakit
 84

Penulis menemukan kesenjangan diagnosa keperawatan antara teori

dengan kenyataan dilapangan pada pasien dengan kasus diabetes melitus.
Diagnosa keperawatan yang muncul dilapangan adalah :
a. Rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penurunan sel pankreas di
dalam tubuh
b. Gangguan penglihatan berhubungan dengan kerusakan saraf karena
glukosa tidak dimobilisir secara normal
c. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
tentang penyakit.
3. Perencanaan
Pada tahap ini perencanaan dibuat bersama klien dan keluarga sesuai
permasalahan yang di dapat, kemampuan, situasi dan kondisi serta saran dan
prasarana yang ada. Dukungan dari perawat ruangan dengan memberikan
masukan dalam merencanakan asuhan keperawatan sangat membantu
penulis dalam menyusun rencana keperawatan.
Hambatan yang dialami penulis dalam penyusunan intervensi adalah
pengetahuan penulis yang terbatas dalam merawat klien dengan kasus
Diabetes melitus, di tambah kurangnya referensi yang tersedia di
perpustakaan yang berkaitan dengan kasus, juga lebih spesifik dan terbitan
baru. Hal ini diatasi oleh penulis dengan mencari referensi buku terbaru dari
kampus-kampus lain, membaca kasus-kasus tentang Diabetes melitus, serta
melalui media internet dan dengan bertanya pada perawat ruangan yang
telah mempunyai pengalaman yang lebih banyak di bandingkan dengan
penulis, serta dengan mendapatkan masukan dari pembimbing akademik
maupun klinik.
4. Pelaksanaan
Penulis melakukan asuhan keperawatan sesuai dengan rencana yang
sudah di tetapkan dengan cara kerja sama antara klien, keluarga, perawat
ruangan dan tim kesehatan lainnya. Bantuan dari perawat ruangan saat
penulis melakukan implementasi serta ketersediannya peralatan di ruangan
dirasakan sangat membantu penulis. Adapun pelaksanaan yang secara
 85

khusus dilakukan pada klien dengan Gangguan Sistem Endokrin : Diabetes

melitus adalah pemeriksaan rutin gula darah sewaktu.
Hambatan lainnya yaitu dalam melaksanakan dan menilai catatan
perkembangan tidak secara sempurna selama 24 jam. Hal ini disebabkan
karena keterbatasan waktu dan tenaga. Dalam hal ini penulis bekerja sama
dengan perawat ruangan dan berusaha melibatkan keluarga untuk
berpartisipasi dalam melakukan tindakan keperawatan.
5. Evaluasi
Tahap ini mengacu pada tujuan yang telah di tentukan saat
merumuskan rencana tindakan keperawatan. Evaluasi di laksanakan pada
akhir penulis melakukan asuhan keperawatan. Masalah keperawatan pada
klien Tn. A dengan gangguan sistem endokrin : Diabetes melitus dari tiga
diagnosa yang muncul, dua diagnosa teratasi yaitu rasa nyaman nyeri
berhubungan dengan penurunan sel pankreas di dalam tubuh dan kurangnya
informasi berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
penyakit.Adapun satu diagnosa yang belum teratasi yaitu gangguan
penglihatan berhubungan dengan kerusakan saraf karena glukosa tidak di
metabolisir secara normal.