Kedeputian Wilayah REGIONAL I - MEDAN

Kantor Cabang BANDA ACEH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 010202010519P000640

FKTP : SUKAKARYA(01020201)
010202010519P000640
Kabupaten / Kota :
KOTA SABANG(0018)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU SABANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : NAILA MUAZARA ULFA Umur : 1 Tahun : 03-Nov-2017

No. Kartu BPJS : 0002310101954 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Atopic dermatitis, unspecified (L20.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 27 May 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 27-May-2019

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr. AZITA ALIYA PUTRI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 24-Aug-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : NAILA MUAZARA ULFA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)