FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO
TGL TERIMA
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA YANKES :...................... KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK
JENIS PELAYANAN : RJTP, RITP KODE PPK
NAMA PENGAJU : Puskesmas XXX BLN/ THN PELAYANAN

ALAMAT : Jln…...................................

TELPON : 0321…..............

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
KASUS TINDAKAN AKUN TINDAKAN
BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

1 Rawat Inap

2 Persalinan normal/ dgn penyulit/

tind. pasca persalinan

3 Pra Rujukan

4 AMBULANS

5 ANC

6 PNC

7 KB

8 IVA

JUMLAH - - - JUMLAH - -

Jombang, 14 Februari 2019 ……………………………………

(.....................................) (.....................................)
*) isi dan coret yang tidak perlu
 :.........................
:.........................
: Puskesmas xxx
: 13210000
: FEBRUARI 2019

JS KESEHATAN)
UMLAH

BIAYA

……………………………..

.......................)
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO
TANGGAL MASUK :............................. TGL TERIMA :...................... TGL TERIMA
YANKES KEU
NO.REG MASUK :............................. NO REG KLAIM :...................... NO REG KEU
JENIS PENAGIHAN : Kolektif / Dokter keluarga *) NAMA PPK

JENIS PELAYANAN : LAB GULA DARAH PROLANIS KODE PPK

NAMA PENGAJU : Puskesmas XXX BLN/ THN PELAYANAN

ALAMAT : Jln…...................................
TELPON : 0321…..............

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
KODE
NO URAIAN BIAYA
TINDAKAN AKUN TINDAKAN
KASUS BIAYA KASUS
HR/R/LB HR/R/LB

1 LAB GDA 35 350,000

7
8
JUMLAH 35 - 350,000 JUMLAH - -

Jombang, 14 Februari 2019 ……………………………………..

(.....................................) (.....................................)
 :.........................
:.........................
: Puskesmas XXX

: 13210000

: FEBRUARI 2019

JS KESEHATAN)

UMLAH

BIAYA

……………………………..

........................)