Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Muhammad Imam Nugraha, S.T., M.Si.
Tempat/ Tanggal Lahir : Banjarbaru, 06 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Komplek Balittra No. 26, RT. 27/RW. 08, Kelurahan Loktabat
Utara, Kecamatan Banjarbaru Utara, Kota Banjarbaru,
Kalimantan Selatan
Setelah diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan nanti setelah menjadi Pegawai
Negeri Sipil (PNS) di Fakultas Pertanian Universitas Lambung Mangkurat dengan ini
menyatakan:
1. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri atau pindah kerja selama minimal 20 tahun.
2. Bersedia untuk melanjutkan pendidikan Doktor (S3) ke Universitas di Luar Negeri
selambat-lambatnya 5 tahun setelah yang bersangkutan diangkat sebagai Pegawai Negeri
Sipil (PNS). Apabila tidak dapat memenuhi ketentuan ini bersedia untuk dipindahkan
menjadi tenaga administrasi.
3. Bersedia untuk tidak menuntut fasilitas kecuali yang telah disediakan oleh Fakultas.
4. Bersedia untuk mengerjakan tugas-tugas dan ditempatkan pada bagian manapun sesuai
dengan kebutuhan dan kebijakan Fakultas.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipertanggungjawabkan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 17 Juni 2019
Mengetahui,
Dekan Fakultas Pertanian ULM Yang membuat pernyataan,

Prof. Dr. Ir. H. Luthfi, MS. Muhammad Imam Nugraha, S.T., M.Si.
NIP. 196212051988031003 NIP. 199008062019031011