PENGAJUAN PENDAFTARAN FAKIR MISKIN DAN ORANG TIDAK MAMPU

KABUPATEN OGAN ILIR TAHUN 2019

INFORMASI RUMAH TANGGA

A DOMISILI
1 Provinsi :

2 Kabupaten/Kota :

3 Kecamatan :

4 Desa/Kelurahan :

5 SLS :

6 Alamat :
(isi dengan alamat jelas, nama jalan (Rt/Rw/Desa/Kelurahan)

B IDENTITAS (lampirkan fotocopy KK dan KTP)

1 Nomor Kartu Keluarga :

2 Nama Kepala Rumah Tangga :

3 NIK Kepala Rumah Tangga :

4 Jenis Kelamin Kepala Rumah Tangga :

5 Tempat Tanggal Lahir Kepala Keluarga :

6 Status Pekerjaan Kepala Rumah Tanggal :

7 Status Perkawinan Kepala Rumah Tangga :

8 Jumlah Anggota Rumah Tangga :

9 Apakah Ada Anggota Rumah Tangga :

a Ibu Hamil / Bayi / Balita : Ya Tidak

b Lanjut Usia (usia lebih dari 65 Tahun) : Ya Tidak

c Bekerja sebagai PNS / TNI / POLRI / DPR : Ya Tidak

d Anak Usia Sekolah (usia 6 - 18 Tahun) : Ya Tidak

e Disabilitas / Penyandang Cacat : Ya Tidak

10 a Status penggunaan bangunan tempat tinggal yang ditempati

Milik Sendiri Kontrak/Sewa Bebas Sewa

Dinas Lainnya

b Status lahan tempat tinggal yang ditempati

Milik Sendiri Orang Lain Tanah Negara Lainnya

11 Jenis lantai terluas bangunan tempat tinggal

Marmer/Granit Ubin/Tegel/Teraso Bambu

Keramik Semen/Bata merah Kayu kualitas rendah

Parket/Vinil/Permandani Kayu/Papan kualitas tinggi Tanah Lainnya

12 Jenis dinding terluas bangunan tempat tinggal

Tembok Anyaman bambu Bambu Plesteran anyaman bambu/kawat

Kayu Batang kayu Lainnya

 13 Jenis atap terluas bangunan tempat tinggal

Beton/genteng beton Genteng tanah liat Seng lainnya

Genteng keramik Asbes Sirap

Genteng metal Bambu Jerami/ijuk/daun daunan/rumbia

14 a Sumber air minum

Air kemasan bermerk Sumur bor/pompa Mata air tak terlindung

Air isi ulang Sumur terlindung Air sungai/danau/waduk

Leding meteran Sumur tak terlindung Air hujan

Leding eceran Mata air terlindung lainnya

b Cara memperoleh air minum

Membeli eceran Langganan Tidak membeli

15 Sumber penerangan utama

Bukan Listrik Listrik Non PLN Listrik PLN Daya …………. Watt

16 Bahan bakar untuk memasak

Listrik Gas > 3 kg Gas 3 kg Gas Kota/Biogas

Minyak Tanah Briket Arang Kayu Bakar

Tidak Memasak di Rumah

17 Penggunaan fasilitas tempat buang air besar

Milik Sendiri Bersama Umum Tidak Punya

C INFORMASI PENDAFTAR

1 Hubungan Pendaftar dengan rumah tangga yang didaftar

Anggota rumah tangga yang didaftar

Petugas sosial

Perangkat RT/RW/Desa/Kel/Kab/Kota

Kerabat rumah tangga yang didaftar

2 Nama Lengkap Pendaftar :

(Nama Lengkap Sesuai dengan KTP)

3 Alamat Lengkap Pendaftar :

(isi dengan alamat jelas, nama jalan (Rt/Rw/Desa/Kelurahan)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang disampaikan disini adalah BENAR. Apabila informasi yang saya
sampaikan/berikan TIDAK BENAR dan/atau terbukti informasi yang saya sampaikan/berikan tidak sesuai dengan kondisi
sebenarnya, maka saya bersedia dituntut atau menerima sanksi hukum yang berlaku. Dengan ini saya siap dengan
segala konsekuensi dari surat pernyataan yang saya buat ini.

Mengetahui, ……………, ……………………………….

Kepala Desa Hormat Saya,

………………………………………….. …………………………………………..
catatan : melampirkan fotocopy KTP huruf C. INFORMASI PENDAFTAR