CONTINUING MEDICAL EDUCATION

3 SKP
Akreditasi PB IDI–2

Persalinan Preterm
Raymond Surya,1 Sri Pudyastuti2
1
Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, 2Departemen
Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSUP Persahabatan, Jakarta, Indonesia

ABSTRAK
Persalinan preterm didefinisikan sebagai persalinan pada usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Insidens persalinan preterm berbeda-beda
antar negara. Persalinan preterm berkontribusi langsung terhadap risiko morbiditas dan mortalitas maternal, janin, dan neonatus. Mekanisme
persalinan preterm tidak berbeda dengan persalinan aterm yaitu kontraktilitas uterus, pematangan serviks, dan ruptur membran. Persalinan
preterm dapat diprediksi melalui pemeriksaan panjang serviks dengan ultrasonografi transvaginal, fibronektin janin, dan IGF binding
protein-1 atau placental alpha-microglobulin-1 (PAMG-1). ACOG merekomendasikan tatalaksana ancaman persalinan preterm menggunakan
kortikosteroid, magnesium sulfat, tokolitik lini pertama, dan antibiotik sesuai usia kehamilan.

Kata kunci: Persalinan preterm, prediksi, tatalaksana

ABSTRACT
Preterm labor is defined as the labor under 37 weeks of gestational age. The incidence was varied among countries. Preterm labor contributes
to maternal, fetal, and neonatal morbidity and mortality. The mechanism of preterm labor is similar to term labor including uterine contractility,
cervical ripening, and membrane rupture. Preterm labor can be predicted through cervical length measurement by transvaginal ultrasound,
fetal fibronectin, and IGF binding protein-1 or placental alpha-microglobulin-1 (PAMG-1). ACOG recommends administration of corticosteroid,
magnesium sulphate, first-line tocolytic, and antibiotic appropriate to gestational age. Raymond Surya, Sri Pudyastuti. Management of
Preterm Labor

Keywords: Prediction, preterm labor, treatment

PENDAHULUAN defisit neurokognitif, disfungsi paru, dan 31 minggu (15%)

Persalinan preterm didefinisikan sebagai
persalinan pada usia kehamilan kurang dari
37 minggu setelah dianggap viabel. Insidens
persalinan preterm berbeda-beda antar
negara. Di Amerika Serikat, insidens meningkat
dari 9,5% pada tahun 1981 menjadi 12,7%
pada tahun 2005.1 Sementara itu, di Eropa
dan negara berkembang, insidens berkisar
5-9%.2 Angka persalinan preterm di Indonesia
mencapai 15,5% pada tahun 2010.3 Di Rumah
Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo sebagai pusat
rujukan tersier insidens persalinan preterm
sebesar 38,5% pada tahun 2013.4
Persalinan preterm berkontribusi langsung
terhadap risiko morbiditas dan mortalitas
maternal, janin, dan neonatus. Pada neonatus,
gangguan penglihatan menjadi efek dari
persalinan preterm. Sementara itu, kematian
janin intrauterin, pertumbuhan janin
terhambat, sepsis awitan dini, perdarahan
intraventrikel, serebral palsi, anemia,
konstipasi, dan sindrom twin-twin transfusion
berkaitan erat dengan kejadian persalinan
preterm.5Artikel ini membahas klasifikasi,
faktor risiko, mekanisme, tatalaksana hingga
pencegahan persalinan preterm.
KLASIFIKASI
Secara umum, persalinan preterm dibagi
menjadi 4, yaitu:
„„ Sangat-sangat preterm: usia kehamilan
kurang dari 28 minggu (5%)
„„ Sangat preterm: usia kehamilan antara 28-
„„ Preterm sedang: usia kehamilan 32-33
minggu (20%)
„„ Mendekati aterm: usia kehamilan 34-36
minggu (60-70%)
Prekursor obstetri yang menyebabkan
persalinan preterm dapat dibagi menjadi
persalinan akibat indikasi maternal atau janin
(30-35%), persalinan preterm spontan dengan
membran utuh (40-45%), dan ketuban pecah
dini (KPD) preterm (25-30%).6
FAKTOR RISIKO
Persalinan preterm dapat disebabkan dari
faktor maternal, janin, paternal, lingkungan,
dan genetik (Tabel).5

Alamat Korespondensi email: raymond_s130291@yahoo.co.id

28 CDK Edisi Suplemen-1/ Vol. 46 th. 2019


MEKANISME
Mekanisme persalinan preterm tidak berbeda
dengan persalinan aterm, yaitu kontraktilitas
uterus, pematangan serviks, dan ruptur
membran. Perbedaan fundamental ialah
bahwa proses aktivasi pada persalinan aterm
merupakan bagian dari aktivasi fisiologis,
sedangkan pada persalinan preterm bersifat
patologis. Jalur lazim persalinan dapat dilihat
berdasarkan anatomi, biokimia, imunologi,
endokrinologi, dan gejala klinis. Aktivasi
komponen uterus dapat bersifat sinkron
dan asinkron. Aktivasi sinkron akan berujung
pada persalinan preterm spontan; sedangkan
aktivasi asinkron menimbulkan fenotip yang
berbeda. Sebagai contoh aktivasi membran
akan menyebabkan KPD preterm, aktivasi
serviks menyebabkan insufisiensi serviks, dan
aktivasi miometrium menyebabkan kontraksi
uterus preterm.7
Kontraktilitas Miometrium
Persalinan terjadi akibat perubahan dramatis
pola kontraktilitas uterus yaitu dari kontraktur
menjadi kontraksi. Hal ini dapat terjadi secara
fisiologis pada persalinan aterm atau diinduksi
oleh kejadian patologis seperti infeksi atau
pembedahan intraabdominal. Kontraksi
timbul akibat peningkatan komunikasi
antar sel yaitu melalui pembentukan gap
junction, koneksin-43 pada miometrium.
Selain itu, hormon estrogen, progesteron,
dan prostaglandin berperan serta dalam
pengaturan pembentukan gap junction dan
ekspresi koneksin-43.9
Secara umum, 3 tahap perkembangan pada
miometrium tikus hamil adalah:7
1. Proliferatif
Proliferatif ditandai dengan peningkatan
miosit dan ekspresi protein antiapoptosis
miometrium (BCL2 dan BCL2L1).
Perpindahan fase dari proliferatif menjadi
sintetik diatur oleh kaspase 3.
2. Sintetik
Sintetik terjadi saat sel miometrium
mengalami hipertrofi dengan peningkatan
rasio protein/DNA pada pertengahan
kehamilan. Tahap ini ditandai dengan
sekresi yang tinggi dari protein matriks
ekstraseluler miosit, khususnya kolagen I
dan III serta kaldesmon. Perpindahan fase
sintetik menjadi kontraktil ditandai oleh
penurunan kadar progesteron.
CDK Edisi Suplemen-1/ Vol. 46 th. 2019
CONTINUING MEDICAL EDUCATION
3. Kontraktil influks makrofag dan neutrofil serta degradasi
Kontraktil terjadi saat akhir kehamilan matriks. Kemokin seperti IL-8 dan S100A9
dengan rendahnya ekspresi protein menarik sel inflamasi, sehingga berujung pada
matriks interstitial dan tingginya ekspresi pelepasan sitokin pro-inflamasi seperti IL-1β
komponen membran basal (laminin dan dan TNF-α.10 Sitokin ini akan mengaktivasi
kolagen IV). nuclear factor (NF)-kB, sehingga memblok
reseptor progesteron. Efek dari pemberian
Remodelling Serviks antiprogestin pada pematangan serviks tidak
Perubahan serviks meliputi pelunakan, selalu diikuti dengan aktivasi miometrium. Hal
pematangan, dilatasi, dan perbaikan setelah ini mengindikasikan bahwa serviks merupakan
melahirkan. Remodelling serviks selama target kerja dari progesteron.11
kehamilan dan persalinan sangat bergantung
pada pengaturan komponen matriks Aktivasi Membran/Desidua
ekstraseluler. Pelunakan serviks sudah dimulai Aktivasi membran atau desidua memiliki
sejak awal kehamilan. Kekuatan regang dari pengertian kejadian anatomi dan biokimia
serviks yang lunak diatur oleh peningkatan yang menyebabkan pelepasan bagian
sintesis kolagen dan pertumbuhan serviks. bawah membran amniokorionik janin dari
Pematangan serviks ditandai dengan desidua segmen uterus bawah, sehingga
penurunan konsentrasi kolagen dan dispersi menyebabkan ruptur membran dan
fibril kolagen (glikosaminoglikan seperti lahir plasenta. Selama hamil, membran
dekorin dan hialuronan). Dilatasi serviks korioamnionik bersatu dengan desidua.
merupakan fenomena inflamasi di mana terjadi Degradasi fibronektin, apoptosis epitel, dan
Tabel. Faktor risiko persalinan preterm
Maternal Demographic
African-American/Aboriginal/Hispanic races
Low BMI/poor weight gain/excess weight gain
Young maternal age
Obstetric
Previous early pregnancy loss –induced/miscarriage
Previous preterm birth – indicated or spontaneous labour
Short inter-pregnancy interval (<12 months)
Medical
Procedures – LLETZ/amniocentesis
Fetal Male gender
Multi-fetal pregnancy
Assisted conception
Paternal Older paternal age
Environmental Infection
Bacterial vaginosis/sexually transmitted infection
Periodontal infection
Socioecomic/psychosocial
Social inequality/poverty/neighbour hood disadvantage
Physical violence
Martial status – single/cohabitation in context of marriage rates
Stressful/traumatic life events/anxiety/depression
Substance user/toxins
Excess alcohol - ≥3 drinks per day/≥7 drinks per week
Smoking – any but particularly moderate or heavy
Cocaine – usually influenced by smoking
Pollutants – sulphur dioxide, particulate matter
Nutrition
Elevated homocysteine/sub optimal vitamin B-12 and B-6
Unbalanced polyunsaturated fatty acids (PUFA)
Multivitamin (non-use)
Genetic TNF-α pro-inflammatory cytokine – polymorphisms
Factor VII/XIII - polymorphisms
29
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

inflamasi lokal menyebabkan kejadian KPD Penilaian USG transvaginal dilakukan pada minggu dengan sensitivitas 60,3%, spesifisitas
yang berujung pada persalinan.7 ibu usia kehamilan ≥30 minggu dengan 78,5%, positive predictive value (PPV) 41,4%,
kecurigaan persalinan preterm. Penilaian dan negative predictive value (NPV) 88,7%.16
Aktivasi matriks metaloproteinase dan bertujuan untuk mengukur panjang serviks Bolotskikh,dkk.15 menunjukkan sensitivitas,
protease lain berperan dalam proses ruptur sebagai tes diagnostik memperkirakan spesifisitas, PPV, dan NPV pemeriksaan panjang
membran dan persalinan dengan membran kejadian persalinan dalam 48 jam ke serviks <25 mm memprediksi persalinan
utuh. Pada persalinan preterm dengan KPD depan. American College of Obstetrician and preterm dalam 7 hari adalah 83%, 59%, 22%
terjadi peningkatan MMP-1 (kolagenase Gynecologists (ACOG) menentukan cut-off dan 96%. Sedangkan sensitivitas, spesifisitas,
interstitial), MMP-8 (kolagenase neutrofil), panjang serviks yang berhubungan dengan PPV, dan NPV persalinan preterm dalam 14
MMP-9 (gelatinase-B), dan elastase neutrofil di persalinan preterm adalah kurang dari 25 hari adalah 79%, 59%, 24%, dan 94%. Kumari,
cairan amnion.7 mm.14 dkk.17 menemukan 52,9% dari 34 perempuan
dengan panjang serviks <25 mm melahirkan
Prostaglandin sebagai Aktivator Kunci Jalur
Menurut rekomendasi NICE, saat tepat dalam 2 hari dan 14,7% melahirkan dalam
Persalinan
untuk skrining pemeriksaan panjang serviks hingga 7 hari (likelihood ratio/LHR 2,28).
Prostaglandin dianggap sebagai kunci
pada perempuan dengan kehamilan
persalinan karena dapat menginduksi
tunggal adalah pada usia kehamilan 18–24 Pemeriksaan Fibronektin Janin
kontraktilitas miometrium, perubahan
minggu. Indikasi pemeriksaan ultrasonografi Pemeriksaan fibronektin janin digunakan
metabolisme matriks ekstraseluler terkait
transvaginal adalah adanya gejala kontraksi untuk memperkirakan kemungkinan
pematangan serviks, dan aktivasi desidua
uterus, hasil pemeriksaan USG transabdominal persalinan dalam 48 jam pada wanita dengan
atau membran. Peran prostaglandin selama
curiga panjang serviks pendek, dan terdapat usia kehamilan lebih dari 30 minggu.18
kehamilan terdiri dari:7
beberapa faktor risiko persalinan preterm. Fibronektin janin merupakan matriks
1. Pemberian prostaglandin dapat
Jika panjang serviks ≤25 mm pertimbangkan glikoprotein ekstraseluler yang diproduksi
menginduksi terminasi kehamilan pada
pemasangan sirklase serviks dan memberikan oleh amniosit dan sitotrofoblas dan ditemukan
awal ataupun akhir masa kehamilan
progesteron hingga usia kehamilan 36 di koriodesidua yang merupakan penyatuan
2. Indometasin atau aspirin dapat
minggu, namun jika panjang serviks >25 mm, jaringan maternal dan janin. Normalnya,
menghambat awitan persalinan spontan
tidak perlu tindakan sirklase serviks.15 kadar fibronektin janin terdeteksi pada sekresi
3. Konsentrasi prostaglandin di plasma
servikovaginal hingga usia kehamilan 22
dan cairan amnion meningkat selama
Sebuah meta-analisis mengemukakan bahwa minggu dan menurun setelahnya (<50 ng/
persalinan
pemeriksaan ultrasonografi transvaginal mL). Pemeriksaan fibronektin janin lebih baik
4. Injeksi asam arakidonat intraamnion akan
panjang serviks dengan hasil <25 mm akurasinya jika dilakukan bersamaan dengan
menginduksi abortus
pada usia kehamilan <24 minggu dapat pemeriksaan lain seperti pemeriksaan panjang
5. Konsentrasi prostaglandin cairan amnion
memprediksi persalinan preterm pada usia <35 serviks dengan transvaginal ultrasonografi.
meningkat sebelum mulai persalinan
spontan pada kehamilan aterm
6. Ekspresi reseptor prostaglandin
miometrium meningkat pada persalinan
7. Persalinan berkaitan dengan peningkatan
PG
ekspresi COX-2 dari mRNA dan
peningkatan aktivitas enzim di cairan
amnion

Prostaglandin mengaktivasi persalinan dengan

PR-A/PR-B,
cara meningkatkan kontraksi uterus melalui ER-α
peningkatan influks kalsium transmembran FP and EP1, 3 PG receptors in fundus
dan sarkoplasma serta melalui peningkatan
transkripsi reseptor oksitosin, koneksin-43 Oxytocin receptor,
(gap junction), dan reseptor prostaglandin connexin-43, COX-2
EP1 hingga EP4 dan plasma janin (FP). Selain
itu, prostaglandin menginduksi sintesis MMP
MMP8
oleh sel dan membran janin pada serviks
and IL-8
uterus dan PGE2. PGF2α meningkatkan rasio
Ca
ekspresi reseptor progesteron (PR-A/PR-B)
(Gambar).12,13

PREDIKSI PERSALINAN PRETERM Cervical change Preterm PROM Contractions

Pemeriksaan Panjang Serviks dengan
Ultrasonografi Transvaginal Gambar. Mekanisme molekuler dalam jalur persalinan

30 CDK Edisi Suplemen-1/ Vol. 46 th. 2019

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

„„ Jika tes fibronektin negatif (konsentrasi
50 ng/mL atau kurang), wanita tersebut
hampir tidak dalam proses persalinan
preterm
„„ Jika tes fibronektin lebih dari 50 ng/mL,
pertimbangkan diagnosis persalinan
preterm dan lakukan terapi sesuai usia
kehamilan
Telaah sistematik Deshpande SN, dkk.19
menunjukkan nilai sensitivitas dan spesifisitas
pemeriksaan fibronektin janin dalam
memprediksi persalinan dalam 7 hingga 10 hari
adalah sebesar 76,7% (IK 95% 70,4% - 82,0%)
dan 82,7% (IK 95% 79,4% - 85,5%), sedangkan
sensitivitas dan spesifisitas fibronektin janin
memprediksi persalinan preterm pada <34
minggu usia kehamilan adalah 69,1% (IK 95%
58,6% - 77,9%) dan 84,4% (IK 95% 79,8% -
88,2%). Sensitivitas dan spesifisitas fibronektin
janin memprediksi persalinan terjadi pada usia
kehamilan <37 minggu adalah 60,8% (IK 95%
53,7% - 67,6%) dan 85,3% (IK 95% 82,5 – 87,7).
Pemeriksaan IGF Binding Protein-1 atau
Placental Alpha-microglobulin-1 (PAMG-1)
Pemeriksaan IGF binding protein-1 atau
PAMG-1 dari cairan vagina berfungsi jika pada
pemeriksaan fisik tidak terlihat KPD preterm.
Keefektifan memprediksi risiko persalinan
preterm dalam 7 hari dan 14 hari sudah
diuji dengan sensitivitas 100% dan 100%,
spesifisitas 95% dan 98%, PPV 75% dan 88%,
NPV 100% dan 100%.14 Perempuan dengan
risiko persalinan preterm pada usia kehamilan
antara 20 dan 36 minggu yang membran
amnionnya masih intak dan dilatasi serviks
≤3 cm disarankan melakukan pemeriksaan
PAMG-1. PAMG-1 disekresi oleh desidua
plasenta ke dalam kantung amnion, sehingga
digunakan sebagai alat prediksi yang lebih
akurat. Transudasi PAMG-1 terjadi melalui
membran korioamnion saat kontraksi uterus
berlangsung. Sementara itu, degradasi matriks
ekstraseluler pada membran janin akibat
inflamasi akan menyebabkan pelepasan
PAMG-1.20
TATALAKSANA
Berdasarkan ACOG, rekomendasi tatalaksana
pada ancaman persalinan preterm sebagai
berikut:21
1. Kortikosteroid dosis tunggal
direkomendasikan pada wanita dengan
usia kehamilan 24-34 minggu dengan
risiko persalinan dalam 7 hari (rekomendasi
level A).
2. Magnesium sulfat dapat menurunkan
derajat keparahan dan risiko serebral palsi
pada bayi ketika dilahirkan sebelum usia
kehamilan 32 minggu (rekomendasi level
A).
3. Tokolitik lini pertama dengan terapi
agonis beta adrenergic, calcium channel
blocker, NSAID untuk pemanjangan
kehamilan hingga 48 jam (pemberian
steroid antenatal) direkomendasikan
(rekomendasi level A).
4. Terapi maintenance dengan tokolisis
untuk mencegah persalinan preterm
dan meningkatkan luaran neonatus tidak
direkomendasikan (rekomendasi level A).
5. Pemberian antibiotik sebaiknya tidak
diberikan untuk memperpanjang
kehamilan atau meningkatkan luaran
neonatus pada wanita dengan persalinan
preterm dengan membran intak
(rekomendasi level A).
6. Pada wanita dengan ruptur membran atau
kehamilan multipel yang berisiko akan lahir
dalam 7 hari, pemberian kortikosteroid
dosis tunggal direkomendasikan pada
kehamilan 24-34 minggu (rekomendasi
level B).
7. Kortikosteroid dosis tunggal dapat
dipertimbangkan sejak usia kehamilan 23
minggu pada wanita hamil dengan risiko
persalinan preterm yang akan lahir dalam
7 hari tanpa mempertimbangkan status
membran (rekomendasi level B).
8. Pemberian ulang kortikosteroid tunggal
pada wanita dengan kehamilan
kurang dari 34 minggu yang berisiko
lahir dalam 7 hari ke depan dan telah
mendapat kortikosteroid lebih dari 14 hari
sebelumnya (rekomendasi level B).
9. Tirah baring dan hidrasi tidak efektif
mencegah persalinan preterm dan
tidak secara rutin direkomendasikan
(rekomendasi level B).
RINGKASAN
Persalinan preterm didefinisikan sebagai
persalinan yang terjadi pada usia kehamilan
kurang dari 37 minggu setelah dianggap viabel.
Persalinan preterm dapat disebabkan dari
faktor maternal, janin, paternal, lingkungan,
dan genetik. Mekanisme persalinan preterm
tidak berbeda dengan persalinan aterm.
Prediksi persalinan preterm dapat dilakukan
melalui pemeriksaan panjang serviks dengan
ultrasonografi transvaginal, fibronektin janin,
dan IGF binding protein-1 atau placental alpha-
microglobulin-1 (PAMG-1). Secara umum,
manajemen persalinan preterm di antaranya
pemberian kortikosteroid dosis tunggal pada
wanita dengan usia kehamilan 24-34 minggu
dengan risiko persalinan dalam 7 hari. Selain
itu, magnesium sulfat dapat menurunkan
derajat keparahan dan risiko serebral palsi
pada bayi ketika dilahirkan sebelum usia
kehamilan 32 minggu. Tokolitik lini pertama
seperti agonis beta adrenergic, calcium
channel blocker, NSAID dapat diberikan untuk
pemanjangan kehamilan hingga 48 jam
(pemberian steroid antenatal).

DAFTAR PUSTAKA
1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2005. Natl Vital Stat Rep Cent Dis Control Prev Natl Cent Health Stat Natl Vital Stat Syst. 2006;55(11):1–
18.
2. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet Lond Engl. 2002;360(9344):1489–97.
3. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard MZ, Chou D, Moller AB, Narwal R, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with
time trends since 1990 for selected countries: A systematic analysis and implications. Lancet Lond Engl. 2012;379(9832):2162–72.
4. Sungkar A, Fattah ANA, Surya R, Santoso BI, Zalud I. High preterm birth at Cipto Mangunkusumo Hospital as a national referral hospital in Indonesia. Med J Indones.
2017;26(3):198–203.
5. Murphy DJ. Epidemiology and environmental factors in preterm labour. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21(5):773–89.
6. Tucker JM, Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Winkler CL, Hauth JC. Etiologies of preterm birth in an indigent population: Is prevention a logical expectation?
Obstet Gynecol. 1991;77(3):343–7.
7. Iams JD, Greene MF. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: Principles and practice. Elsevier Health Sciences; 2014.
8. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R, Galasso M, Sherer DM. The preterm labor syndrome. Ann N Y Acad Sci. 1994;734(1):414–29.

CDK Edisi Suplemen-1/ Vol. 46 th. 2019 31

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

9. Cook JL, Zaragoza DB, Sung DH, Olson DM. Expression of myometrial activation and stimulation genes in a mouse model of preterm labor: Myometrial activation,
stimulation, and preterm labor. Endocrinology. 2000;141(5):1718–28.
10. Word RA, Li XH, Hnat M, Carrick K. Dynamics of cervical remodeling during pregnancy and parturition: Mechanisms and current concepts. Semin Reprod Med.
2007;25(1):69–79.
11. van der Burg B, van der Saag PT. Nuclear factor-kappa-B/steroid hormone receptor interactions as a functional basis of anti-inflammatory action of steroids in
reproductive organs. Mol Hum Reprod. 1996;2(6):433–8.
12. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, Gotsch F, Hassan S, Erez O, et al. The preterm parturition syndrome. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2006;113(Suppl 3):17–42.
13. Yoshida M, Sagawa N, Itoh H, Yura S, Takemura M, Wada Y, et al. Prostaglandin F(2alpha), cytokines and cyclic mechanical stretch augment matrix metalloproteinase-1
secretion from cultured human uterine cervical fibroblast cells. Mol Hum Reprod. 2002;8(7):681–7.
14. Bolotskikh V, Borisova V. Combined value of placental alpha microglobulin-1 detection and cervical length via transvaginal ultrasound in the diagnosis of preterm
labor in symptomatic patients. J Obstet Gynaecol Res. 2017;43(8):1263–9.
15. Berghella V. Obstetric evidence based guidelines, Third Edition. CRC Press; 2017. 876 p.
16. Crane JMG, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: A systematic
review. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31(5):579–87.
17. Kumari A, Saini V, Jain PK, Gupta M. Prediction of delivery in women with threatening preterm labour using phosphorylated insulin-like growth factor binding
protein-1 and cervical length using transvaginal ultrasound. J Clin Diagn Res JCDR. 2017;11(9):QC01-QC04.
18. Preterm labour and birth | Guidance and guidelines | NICE [Internet]. [cited 2018 Feb 16]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/qs135
19. Deshpande SN, van Asselt ADI, Tomini F, Armstrong N, Allen A, Noake C, et al. Rapid fetal fibronectin testing to predict preterm birth in women with symptoms of
premature labour: A systematic review and cost analysis. Health Technol Assess Winch Engl. 2013;17(40):1–138.
20. Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N, Laopaiboon M, Lumbiganon P, Zhang J, et al. Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: A World Health
Organization multicountry study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2014;121(Suppl 1):40–8.
21. Preterm (premature) labor and birth: Resource overview - ACOG [Internet]. [cited 2018 Feb 16]. Available from: https://www.acog.org/Womens-Health/Preterm-
Premature-Labor-and-Birth

32 CDK Edisi Suplemen-1/ Vol. 46 th. 2019