PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS TANDUN II
Jl.Danau Bukit Suligi Km.7 Desa Dayo Kecamatan Tandun

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.440/Pusk/..........

Menindaklanjuti surat Kepala Desa Tapung Jaya Kecamatan Tandun Nomor.

472.13/PEM/028 tanggal, 30 Januari 2017 perihal Permohonan untuk menerbitkan Surat
Keterangan Kematian, bersama ini kami terangkan bahwa telah meninggal dunia salah satu
warga diwilayah kerja Puskesmas Tandun II :
Nama : LUSI SETIO DEWI
Tempat/ Tanggal Lahir : Tapung Jaya, 24-05-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Pelita VI RT. 03 RW. 03 Desa Tapung Jaya Kec. Tandun
Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 09-07-2013
Penyebab Kematian : Sakit
Yang Melapor : MUNASIR
Hubungan Yang Meninggal : Bapak
Tempat Meninggal : Jl. Pelita VI. RT.03 RW.03 Desa Tapung Jaya Kec. Tandun
Demikianlah surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya, untuk dipergunakan
seperlunya.

Dayo, 3 Jumadil Awal 1438 H

31 Januari 2017 ,M

Kepala Puskesmas Tandun II

Dr.ANDIAR
Pembina (IV/a)
NIP.19760105 200312 1 005