ANALISIS RESIKO INFEKSI PADA PEMBEDAHAN RS PERMATA BEKASI

I. Pengumpulan Data II. Data Demografik Pasien

Rekam Medis : ……………………………………. Nama Pasien : ......................................
Ruangan :……………………………………… Tanggal lahir :
Tgl Masuk/Jam: ........... ………/................. Jenis Kelamin : □ L □P
Tgl Keluar : …………………………………….. Alamat :
Bagian : .……………………………………. Faktor Risiko pasien
Cara dirawat : □ Emergency □ Eelektif □ Umur :□
Diagnosa Masuk: ………………………………….. □ Gizi :□
Diagnosa Keluar: ..………………………………… □ Obesitas :□
□ Penyakit penyerta:
□ Diabetes □ HIV □ HBV □ HCV
Data Petugas Kamar Bedah
Ahli Bedah 1 : ………………….. Ahli Bedah 2 : …………………..
Nurse 1 : ………………….. Nurse 2 : …………………..
Jenis Operasi : □ Appendik □ SC □ Eksisi □ Hernia □ Laparatomi □ TURP
Tipe Operasi : □ terbuka □ tertutup

Kategori Risk □ 0 □1 □2 □3
Klasifikasi luka
□ Bersih □ Bersih Terkontaminasi □ Terkontaminasi □ Kotor
Klasifikasi ASA
□1 □2 □3 □4 □5
T.Time
□ Kurang dari T .Time □ Lebih dari T Time
No. Penggunaan Cara Penggunaan Tanggal Tanggal
Antibiotik (Oral/IV/IM) Pakai Berhenti
1.
2.
3.
4.
Pemeriksaan Penunjang
Radiologi : …………………………………..
Laboratorium : …………………………………..
Hasil Kultur Spesimen Luka : …………………………………..
Komplikasi infeksi :
□ IADP □ ISK □ VAP
□ IDO □ Plebitis □ Dekubitus