DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

02 Bentuk : RM/TMB-70/2018
RUMAH SAKIT TK. III 04.06.03 dr. SOETARTO
JL.JUWADI 19 KOTABARU TELP (0274) 562391, 555402 YOGYAKARTA

PENGKAJIAN AWAL KEBUTUHAN CASE MANAGER

Nama :
Tanggal Lahir :
Nomor RM :
Vital sign:

Identifikasi Kebutuhan Pengelolaan Case Manager :

1.1 Usia
1.2 Pasien dengan fungsi Kognitif rendah
1.3 Pasien dengan Resiko Tinggi
1.4 Pasien dengan Potensi Komplain Tinggi
1.5 Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal
1.6 Status fungsional rendah , kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily Living) yang
tinggi
1.7 Pasien dengan riwayat pengguna peralatan medis di masa lalu
1.8 Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial, a.l.
terlantar, tinggal sendri, narkoba.
1.9 Sering masuk IGD, readmisi RS
1.10 Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
1.11 Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks, adanya masalah finansial
1.12 Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
1.13 Kasus yang diidentifikasi pemulangannya penting/beresiko atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan

*berikan tanda centang pada kasus yang sesuai indikasi

Petugas

(.......................)

NAMA CASE MANAGER DIHUBUNGI JAM DIRESPON JAM

DR SUHARTO : ICU, HUSADA,HD
DR NIKEN P : VIP, MERGER, IGD
DR WAHYU : KIRANA, KARTIKA,PERWIRA