Kedeputian Wilayah REGIONAL II - PEKANBARU

Kantor Cabang PAYAKUMBUH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 030701020619P000142

030701020619P000142
FKTP : LIMA KAUM II(03070102)

Kabupaten / Kota :
KAB. TANAH DATAR(0045)

Kepada Yth. TS Dokter : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

Di : RSU PADANG PANJANG

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : DEDDY ANDRIAN Umur : 38 Tahun : 29-May-1981

No. Kartu BPJS : 0000018366243 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Chest pain, unspecified (R07.4)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 19 June 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Jun-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 08:00 - 12:00, 15:00 - 19:00

MAHDALENI LUBIS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Sep-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : DEDDY ANDRIAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)