PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAJI
JL.Raya Gaji No.01 Desa Gaji Kecamatan Kerek
E-mail : pkmgaji01@gmail.com
TUBAN 62356

Tuban, 25 Juni 2019

Nomor : Kepada :
Lampiran :- Yth. Kepala Desa Kedungrejo
Perihal : Pemicuan STBM Di
Tempat

Dalam rangka upaya merubah perilaku Buang Air Besar di sembarang

tempat (BABS), maka diperlukan suatu upaya kegiatan yang bisa memicu masyarakat
untuk buang air besar hanya pada JAMBAN SEHAT. Salah satu upaya tersebut adalah
dengan kegiatan Pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). Untuk itu
mohon bantuan Saudara Kepala Desa agar menghadirkan warga RT. 01 RW. 01 untuk
mengikuti kegiatan Pemicuan yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 28 Juni 2019
Jam : 09.00 - selesai
Tempat : Rumah

Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Gaji

drg. Risa Wahyuningsih

NIP.
 KOP DESA

Tuban, Tgl. ……………..2016

Nomor : 443.5/ /414.051.103/2016 Kepada :

Lampiran :- Yth. ......................
Perihal : Verifikasi Desa ODF Di
Tempat

Berdasarkan data akses jamban desa … menyatakan bahwa Desa …

sudah bebas dari perilaku Bebas dari Buang Air Besar Sembarangan (BABS).
Sehubungan dengan hal tersebut maka kami akan melakukan kegiatan verifikasi
lapanganuang pernyataan Dalam rangka untuk memastikan status ODF suatu
komunitas masyarakat, diperlukan suatu kegiatan untuk memastikan perubahan
perilaku di masyarakat benar-benar terjadi dan berkelanjutan upaya tersebut
adalah dengan kegiatan Verifikasi. Untuk itu mohon bantuan Saudara
memerintahkan warga untuk mengikuti kegiatan verfikasi yang akan
dilaksanakan besok pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

Demikian atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa

.
NIP.