Anda di halaman 1dari 7

02-12-2017

Kategori : TKHI Propinsi : JAWA TENGAH Kab/Kota : KAB. KEBUMEN

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1439 H / 2018 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1439 H / 2018 M sebagai :
TKHI/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 3305122108860007
Nama : AGUNG - NUGROHO
Tempat Lahir : KEBUMEN
Tanggal Lahir : 21-08-1986
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 811/02/VII/2013
Alamat : GANG LAWU NO.2, RT.06,RW.02,
PRUMPUNG,BUMIREJO, KEBUMEN
Kode Pos : 54316
No. Telp. Rumah : 0287-382342
No. HP : 085702313248
Email : AGUNG_HERNANES@YAHOO.CO.ID
Email : SIGIT.JUNAEDI@GMAIL.COM
Propinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB. KEBUMEN
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : DN03MA0092698
Jurusan : SMA/SMU/SMEA/SMK/STM/MA
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 19-05-2005
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : 39515H23GS12010
Jurusan : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 31-08-2010
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : 887UN23G42013
Profesi : DOKTER

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : S1 BIDANG KEDOKTERAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris :
Skor Bahasa Inggris :

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji


Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan


#1 : ACLS / 2016 / 35687038/10/2016
#2 : ATLS / 2015 / 037736
#3 : -/-/-
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-
Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 :
Rentang Waktu #2 :
Rentang Waktu #3 :

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH


Rentang Waktu #1 :
Rentang Waktu #2 :
Rentang Waktu #3 :

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji


SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) :
sebagai :
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) :
sebagai :

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : SWASTA
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198608212014091002
Nomor SK : 445120KEP2014
Tanggal SK : 15092014
Masa Kerja Pegawai : 2
Status Kelembagaan : SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH SKPD
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja :
Nama Unit Kerja : RSUD KEBUMEN KEBUMEN
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 15092014
Alamat Unit Kerja : JALAN LINGKAR SELATAN
MUKTISARI KEBUMEN
Telp. Unit Kerja : 02873873318381101
Propinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : KAB KEBUMEN

Mengetahui,

Mengetahui,
Plt.DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Kebumen, Desember 2017
DAERAH KETUA KOMITE MEDIK
Dr. SOEDIRMAN KEBUMEN

Dr. IWAN DANARDONO,Sp.Rad,MMR Dr.ANTONIUS WIBOWO,Sp.KK


NIP. 19680321 199303 1 006 NIP. 19620705 198803 1 003

Pemohon

AGUNG - NUGROHO
NIP/NRP : 198608212014091002
*dilengkapi dengan materai 6000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS
2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :

NIP/NRP :

Jabatan :

Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : AGUNG - NUGROHO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900016701
NIP/NRP : 198608212014091002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada
yang bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1439 H / 2018 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :

Sebagai atasan langsung dari :


Nama : AGUNG - NUGROHO
Nomor Registrasi PKHI : NF143900016701
NIP/NRP : 198608212014091002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja terhitung tanggal..............s.d................., memiliki
pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai (dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis/ perawat/ Apoteker/ tenaga teknis
kefarmasian/ sanitasi-surveilans/ rekam medik/ teknisi elektromedik/ radiografer/ analis kesehatan/ siskohatkes/ nutrisionis dan
dietisian (pilih salah satu)).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..................., ................
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP/NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi


*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS


2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AGUNG - NUGROHO


Nomor Registrasi PKHI : NF143900016701
NIP/NRP : 198608212014091002
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1439 H / 2018 M.
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1439 H / 2018 M.
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan
menyelesaikan seluruh tugas.
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI.
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..................., ................
Yang membuat pertanyaan

....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198608212014091002
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI


Nomor : ..........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AGUNG - NUGROHO


Nomor Registrasi PKHI : NF143900016701
Nomor Anggota :
Unit Kerja :

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi ......................... (IDI/PPNI/IAI/................. (pilih salah satu))
dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji
Indonesia (PKHI) tahun 1439 H / 2018 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

..................., ................

Yang membuat pernyataan

........................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP :
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)