PERMINTAAN PRIVASI PASIEN

Diisi oleh Pasien / Keluarga

Nama Lengkap Pasien :

No.RM :
Tanggal Lahir :
Ruangan :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Tanggal lahir :
No. Telepon :
Hubungan dengan pasien : diri sendiri / orang tua / anak /
wali*)............................................................

1. Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak/ wali *)

mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang
bernama..................dan kerabat yang bernama.........................serta orang lain yang
bernama......................... yang akan menengok / menemui saya.

2. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis.

b. Pada saat pemeriksaan klinis.
c. Pada saat perawatan.
d. Lain-lain...................................

Sungailiat,......................20......
Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)

*) Coret yang tidak perlu.