CATATAN PERKEMBANGAN PELAYANAN TERINTEGRASI

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

30/SPO/YANMED/I/2016 00 1/1
RS. ROYAL PRIMA
Ditetapkan :
Direktur
Tanggal Terbit:
SPO 19 Januari 2016

dr.Deli Theo Sp.PK.MARS

Tindakan pencatatan di rekam medis yang dilakukan oleh pemberi

PENGERTIAN pelayanan atau perawatan secara kontiniu sesuai kondisi perkembangan
kesehatan pasien.
1. Catatan berfungsi sebagai bukti otentik atas tindakan medis dan non-
medis selama pasien dirawat di rumah sakit.
TUJUAN 2. Catatan berfungsi sebagai bukti pelayanan yang berkesinambungan
berdasarkan kondisi pasien.

Berdasarkan Peraturan Direktur RS. Royal Prima Nomor :

KEBIJAKAN 006/PER/DIR/RSRP/I/2016 tentang Catatan Perkembangan Pelayanan
Terintegrasi sesuai dengan standar pelayanan medis tahun 2009.

1. Siapkan formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrasi

2. Isi/lengkap formulir dengan tulisan yang dapat dibaca.
3. Formulir catatan perkembangan pelayanan terintegrsi meliputi :
a. Nama Pasien
b. Umur/Jenis Kelamin
c. Nomor Rekam Medis
d. Tanggal dan jam pembuatan catatan pelayanan pasien
e. Tulis profesi yang melakukan pencatatan yaitu diantaranya :
1) Nama DPJP
PROSEDUR 2) Nama dokter lain yang terlibat
3) Nama Perawat
4) Bidan
5) Nama Nutisionis
6) Farms
4. Tuliskan pada catatan perkembangan pelayanan dengan menggunakan
teknik SOAP, termasuk instruksi yang ditetapkan dalam pelayanan
pasien.
5. Penulisan catatan perkembangan pasien yang dilakukan oleh dokter
visite, perawat, bidan, nutisionis dan rohaniawan.

1. Rekam Medis
UNIT TERKAIT 2. Instalasi Perawatan Umum
3. Instalasi Gawat Darurat