Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA NY. S DENGAN NON STEMIDI RUANG ASTER 5


RSUD DR. MOEWARDI

Di susun oleh :

Adi Buyu Prakoso

SN181002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2018/2019
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN NON STEMI DI
RUANG FLAMBOYAN 6 RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

Tanggal/Jam MRS : 5 februari 2019/ 21:00WIB


Tanggal/Jam Pengkajian : 11 Februari 2019/11:00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa dan Alloanamnesa
Diagnosa Medis : Non Stemi
No. Register : 014xxx
1. PENGKAJIAN
I. IIBIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bolon, Colomadu
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Purna TNI

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 55 tahun
Pendidikan : S1 PGSD
Pekerjaan : Guru
Alamat : Bolon Colomadi
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada hari selasa tanggal 5 februari 2019
mengeluh nyeri pada dada seperti tertindih, sesak nafas, dan
pusing, kemudian oleh keluarga di bawa ke RSUD Dr Moewardi di
ruang IGD pada pukul 21.00 setelah mendapat tindakan pasien
dipindahkan ke ruang ICVCU Aster selama 2 hari, kemudian di
pindah ke ruang Aster 5 pada tanggal 8 februari 2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menderita sakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit jantung dan penyakit menurun seperti mempunyai riwayat
penyakit DM dan hipertensi.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan : Pasien

: Garis perkawinan : Meninnggal dunia

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan Umun
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda – Tanda Vital
1. Tekanan Darah : 149/80 mmHg
2. Nadi
Frekuensi : 61 x / menit
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3. Pernapasan
Frekuensi : 22 x/ menit
Irama : teratur
4. Suhu : 36,4‘C

2. Kepala
- Bentuk kepala : Mesocephal (lonjong)
- Kulit kepala : Bersih tidak ada lesi
- Rambut : Pendek beruban, tidak rontok
3. Muka
- Mata
Palpebra : Siemetris
Konjungtiva : normal, berwarna jernih
Sklera : Ikterik warna putih
Pupil : Isokor, bulat, warna coklat
Diameter ki/ka : ± 2 mm / ± 2 mm
Reflek terhadap cahaya : +/+
Penggunaan alat bantu kesehatan : Tidak ada

- Hidung
Bersih, tidak ada secret, tidak ada gangguan
- Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi
palsu
- Telinga
Simetris, ukuran daun telinga normal bersih dan tidak ada
gangguan pendengaran, tidak ada serumen
4. Leher
- Kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
- Kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran limfe
- JVP
Ukuran 4 cm, Tidak tampak peningkatan JVP
5. Dada (thorax)
- Paru-paru
Inspeksi : bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas
Palpasi : vocal vermitus ka/ki sama, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor pada seluruh area paru
Auskultasi : vesikuler pada area paru kanan dan kiri
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis (IC) tidak tampak, tidak ada jejas
Palpasi : IC teraba di ICS 5 teraba kuat, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi : bunyi pada jantung redup
Auskultasi : bunyi jantung I Lub II Dub, tidak ada suara
tambahan
6. Abdomen
Inspeksi : antara dinding dada dan perut simetris
Auskultasi : bising usus 15x/menit (normal : 8-
12x/menit)
Perkusi : Suara timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Genetalia
Terpasang kondom kateter
8. Anus dan Rektum
Tidak ada hemoroid
9. Ekstermitas

Atas Kanan Kiri


Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Terpasang infus Tidak ada
Bawah Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT >2 detik >2 detik
Keluhan Masih terdapat Masih terdapat
odema odema

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Sebelum Sakit : pasien mengatakan pasien sebelum sakit dapat
beraktivitas sendiri karena kesehatan itu mahal harganya.
b. Selama sakit : pasien mengatakan sakitnya adalah ujian dari Tuhan
agar Pasien lebih bisa sabar dengan ujiannya itu, tapi pasien
melakukan aktivitas dibantu semua.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
 Antropometri : IMT = (BB/ TB2) = 70kg/1702cm = 1,4m
= 70kg
(1,7m x 1,7m)
= 20,4
Normal IMT (18,5- 24,9)
 Biomechanical :
- Hemoglobin : 14.1 g/dl
- Hematokrit : 44%
- Trombosit : 372 ribu/ul
- Leukosit : 9.1ribu/ul
- Eritrosit : 4.68juta/ul
 Clinical Sign : ananemis, rambut beruban tidak rontok, mukosa
bibir lembab, tidak pucat
 Diit : nasi, sayur, lauk
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk, Nasi, sayur, lauk,
Porsi 1 porsi habis 1/2 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 1-2 kali/hari 1 kali/hari


Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kuning kecoklatan Kuning
Penggunaan Tidak ada Tidak ada
pencahar
(Laktasi)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit

Frekuensi 6-8 kali/hari 3 kali/hari dibuang


karena terpasang kondom
kateter
Jumlah urin ± 100 cc ± 400 cc

Warna Kuning Kuning pekat


Pancaran Lancar Lancar
Perasaan setelah Lega Lega
Berkemih
Total produksi ± 800 cc ± 1200 cc
urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan


Intake Output Analisa
Minuman: 1000cc Urine: 1200 cc Intake: 1000 cc
Makanan: 300 cc Feses: 50 cc Output: 300 cc
Cairan IV: 500 cc Muntah: - cc
IWL: 675 cc

Total: 2300 cc Total: 1925 Balance +75 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Sebelum Sakit Selama Sakit


Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ √
Mandi √ √
Toiletting √ √
Berpakaian √ √
Mobilitas di √ √
tempat tidur
Berpindah √ √
Ambulasi/ROM √ √

Keterangan :
0: Mandiri, 1: Dengan alat bantu, 2: Di bantu orang lain, 3: Di bantu
orang lain dan alat, 4: tergantung total
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1,5 Jam 1 Jam
Jumlah tidur malam 6-7 jam 4-5 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
6. Gangguan
P tidur Tidak ada Nyeri kepala
o
Perasaan waktu bangun Segar Segar
l
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
a
Kognitif dan Perseptual
a. Status mental
Sebelum sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan
mengerti apa yang dibicarakan.
Selama sakit pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan
pasien lain.
b. Kemampuan penginderaan
Pasien mengatakan pandangan masih bisa terlihat dengan jelas
c. Pengkajian nyeri
Sebelum sakit pasien mengatakan tidakmerasakan nyeri dibagian
tubuhnya.
Selama sakit pasien mengatakan nyeri P : ketika dibuat bergerak
maupun berbaring, Q : nyeri terasa pusing, R : pada kepala belakang
, S : Skala 4 , T : nyeri dirasa hilang timbul
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pasien mengatakan pasien menyukai semua bagian
tubuhnya dan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b. Ideal diri : Pasien mengatakan pasien ingin segera pulang dan
sembuh supaya biar cepat berkumpul bersama keluarga.
c. Harga diri : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak malu dengan
keadaaanya sekarang.
d. Peran diri : Pasien mengatakan pasien seorang suami yang
berperan sebagai kepala keluarga
e. Identitas diri : Pasien mengatakan berumur 58 tahun dan berjenis
kelamin laki-laki
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan sebagai suami dan kepala keluarga harus
bertanggung jawab menafkahi istri dan anak-anak nya.
9. Pola seksual Reproduksi
Pasien adalah seorang laki-laki, dan pasien saat ini terpasang selang
kateter dan dalam kondisi sakit dan tidak bisa berhubungan
10. Pola Mekanisme Koping
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan ketika ada masalah klien selalu bercerita dan
berdiskusi dengan istri dan keluarganya.
Selama sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien selalu mengatakan pada istri.
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan menjalankan sholat 5 waktu
dengan tepat sebelum sakit tetapi saat sakit pasien hanya dapat berdoa
saja.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 26/ 12/ 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGIRUTIN
Hemoglobin 14.1 g/dl 13.5 – 17.5
Hematokrit 44 % 33 – 45
Leukosit 9.1 ribu/ul 4.5 – 11.0
Trombosit 172 ribu/ul 150 – 450
Eritrosit 4.68 juta/ul 4.50 – 5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 94.7 /ul 80.0 – 96.0
MCH 30.1 pg 28.0 – 33.0
NCHC 31.8 g/dl 33.0 – 36.0
RDW 11.6% 11.6 – 14.6
MPV 8.2 fl 7.2 – 11.1
PDW 16 % 25 – 65
HITUNG JENIS
Eosonofil 3.00 % 0.00 – 4.00
Basofil 0.00 % 0.00 – 2.00
Netrofil 80.00 % 55.00 – 80.00
Limfosit 8.00 % 22.00 – 44.00
Monosit 9.00 % 0.00 – 7.00
ELEKTROLIT
Natrium darah 134 mmol/L 136-145
Kalium darah 3.7 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium ion 1.17 mmol/L 1.17-1.29
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 87 mg/dl 60-140
Creatinine 1.2 mg/dl 0.9-1.3
Ureum 33 mg/dl <50
ECHOCARDIGRAPH
Tanggal : 6-2-2019
Kesimpulan : Abnormalitas segmental wall motion EF44-49%, MR
dan TR mild, Disfungsi diastolik relaxasi
VI. Terapi Medis
Hari/Tanggal Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Kandungan Farmakologi

10 Februari - CairanIV : Golongan obat bebas Pengganti cairan


2019 Nacl 500 ml Kandungan natrium tubuh
20 tpm klorida

Inj : Furosemid 20mg/8 Diuretik Mengontrol cairan


jam dalam tubuh untuk
dikeluarkan
melalui urine

Inj :Ranitidine 100mg/ H2 Bloker Mengatasi dan


12 jam mencegah rasa
panas perut

Nebulizer : 2,5 mg/ 8 Agonis adrenoreseptor Mengobati


Ventolin jam beta-2 penyakit pada
saluran pernafasan

Peroral : 500mg / 8 Analgetik dan Meredakan


Paracetamol jam antipiretik rasasakit ringan
hingg menengah
dan menurunkan
demam
Peroral : 75mg/ 24 Antiplatelet Mencegah
Clopidogrel jam trombosit saling
menempel yang
beresiko
membentuk
gumpalan darah
1. ANALISA DATA
Nama : Tn. S No. CM : 014xxx
Umur : 28tahun Diagnosa Medis : N-Stemi

No Hari/Ta Data Fokus Masalah Etiologi Symptom


. nggal/J
am

1 Senin,11 DS: Penurunan - Edema,keleti


Februari Curah han, batuk.
2019  Pasien mengataan Jantung Penurunan
sesak nafas, kaki masih nadi perifer
12.00 bengkak (00029)
DO :

 Pasien tampak sesak


nafas
 KU : lemah
 RR : 22 x/ menit
 Tampak odema pada
kedua kaki CRT >2
detik
 Akral teraba dingin

3. senin,11 DS: pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut Agens Ditandai


Februari (000132) cidera dengan
2019 P : nyeri saat bergerak biologis pasien
maupun tidur mengeluhkan
12.10
Q : nyeri seperti pusing nyeri sesaat
dan timbul
R : nyeri pada bagian lagi dalam
kepala belakang beberapa
menit
S : skala nyeri 4

T : nyeri terasa terus


menerus

DO : klien tampak meringis


kesakitan
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Penurunan curah jantung (00029)

b. Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agen cidera biologis


3. RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 014xxx


Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : N-Stemi

No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi


Hari/Tgl TTD
Dx
Status Pernafasan (0415)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3x24 jam diharapkan Perawatan jantung (4040)
diagnisa penurunan curah jantung - Monitor EKG
dapat berkurang, dengan kriteria sebagaimana mestinya
hasil : - Pastikan tingkat aktivitas
- Batuk dipertahankan pada berat pasien tidak
(2) ditingkatkan menjadi ringan membahayakan curah
Senin, 11 (4) jantung
februari - Frekuensi pernafasan - Monitor sesak nafas dan
1
2019 dipertahankan pada sedang (3) kelelahan pada pasien
12.30 ditingkatka menjadi ringan (4) - Posisikan pasien untuk
Keefektifan pompa jantung memaksimalkan ventilasi.
(0400) - Auskultasi suara nafas,
- Edema perifer dipertahankan catat area yang
pada sedang (3) ditingkatka ventilasinya menurun atau
menjadi tidak ada (5) tidak ada dan adanya suara
- Kelelahan dipertahankan pda nafas tambahan
ringan (4) ditingkatkan
menjadi tidak ada (5)
2 Senin 11 Kontrol Nyeri (1605) Manajemen Nyeri (1400)
Februari a. Monitoring TTV
Setelah dilakukan asuhan
2019 b. Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan selama 3 x 24 jam
12.40 diharapkan diagnosa nyeri akut secara komprehensif
teratasi dengan kriteria hasil : c. Ajarkan penggunaan
-Mengenali kapan terjadinya nyeri teknik non farmakologi
dari skala 2 menjadi 4 untuk mengurangi nyeri
-Menggambarkan faktor penyebab (relaksasi nafas dalam)
nyeri dari skala 2 menjadi 4 d. Libatkan keluarga dalam
-Melaporkan nyeri yang terkontrol modalitas penurun nyeri
dari skala 2 menjadi 4 e. Kolaborasi pemberian
-Menggunakan tindakan analgesik jika nyeri tidak
pengurangan nyeri tanpa berkurang
analgesik
-Menggunakan analgesik yang
direkomendasikan
4. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 014xxx


Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : Nstemi
Hari/Tgl/Jam No Implementasi Respon Ttd
Dx

Selasa, 12 2  Melakukan pengkajian S :Pasien mengatakan nyeri


Februari nyeri komprehensif yang
2019 P : Nyeri terasa saat
meliputi lokasi,
bergerak
13.00 karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, Q : Nyeri terasa seperti
intensitas dan faktor pusing
pencetus.
 Memeriksa tingkat R : Nyeri di kepala
ketidaknyamanan bagian belakang
bersama pasien, catat
S : Nyeri skala 4
perubahan dalam rekam
medis pasien. T : Nyeri hilang timbul

O:

- Pasien tampak meringis


kesakitan

- ku lemah

13.10 1  Memonitor kecepatan, S : pasien mengatakan sesak


irama, kedalaman dan nafas dan terkadang batuk,
kesulitan bernafas. dan sudah mendingan
 Memposisikan pasien ketika diposisikan setengah
untuk memaksimalkan duduk”
ventilasi.
O:

- pasien tampak sesak,

- posisi pasien tampak


setengah duduk
Pasien RR:20x/mnt

13.15 2  Memberikan informasi S :Pasien dan keluarga


mengenai nyeri seperti mengatakan telah
penyebab nyeri , berapa memahami instruksi
lama nyeri dan antisipasi perawat
dari ketidaknyamanan
akibat prosedur. O:

- Pasien dan keluarga


tampak mengerti dan
memahami
Selasa/ 12 1 Memonitor EKG S; -
februari 2019
O:pasien telah dilakukan
tindakan perekaman EKG,
hasil telah didokumentasikan

2  Melakukan pengkajian S :Pasien mengatakan nyeri


nyeri komprehensif yang
P : Nyeri terasa saat
meliputi lokasi,
bergerak
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, Q : Nyeri terasa seperti
intensitas dan faktor pusing
pencetus.
 Memeriksa tingkat R : Nyeri di kepala
ketidaknyamanan bagian belakang
bersama pasien, catat
S : Nyeri skala 3
perubahan dalam rekam
medis pasien. T : Nyeri hilang timbul

O:

- Pasien tampak meringis


kesakitan

- ku lemah

1 - Memonitor sesak nafas S ; pasien mengatakan sesak


dan kelelahan pada nafas dan batuk

O ; pasien tampak sesak nafas,


pasien RR ; 22x/mnt, pasien
mengatakan lelah jika
beraktivitas banyak

1 - Memposisikan pasien S; pasien mengatakan posisi


untuk memaksimalkan sudah nyaman setelah dibut
setengah duduk
ventilasi.
- 0; pasien tampak sesak nafas
berkurang RR
:20x/mnt,posisi psien semi
fowler

1 - Memastikan tingkat S: pasien mengatakan dirumah


aktivitas pasien tidak akan mengurangi kegiatn
yang dapat membuat
membahayakan curah
kelelahan seperti berlari-lari
jantung
O:pasien tampak mengerti
-
dengan anjuran yang harus
dilakukannya
5. CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. S No. CM : 014xxx


Umur : 58 tahun Diagnosa Medis : Nstemi

No. Hari/ Tgl/


Evaluasi TTD
Dx Jam
1 Senin/ S : Pasien mengatakan nyeri
11/2/2019 P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
14.00 WIB Q : Nyeri seperti pusing
R : Nyeri dibagian kepala belakang
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul

O : Pasien tampak meringis kesakitan dan


A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik jika nyeri
berlanjut

2 14.00 WIB S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang setelah posisi


dibuat setengah duduk
O : pasien tampak sesak nafas berkurang RR :20x/mnt
A : penuruna curah jantung belumteratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor EKG sebagaimana mestinya
- Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak membahayakan curah
jantung
1 15/1/2019 S : pasien mengatakan sesak nafas berkurang,kaki masih sedikit
14.00 WIB bengkak
O : pasien tampak sesak nafas berkurang RR :20x/mnt
A : penuruna curah jantung belumteratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor EKG sebagaimana mestinya
- Pastikan tingkat aktivitas pasien tidak membahayakan curah
jantung

2 14.05 S : Pasien mengatakan nyeri


P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
Q : Nyeri seperti pusing
R : Nyeri kepala belakang
S : Skala 3
T : Nyeri hilang timbul
O : Pasien tampak meringis kesakitan
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervesi keperawatan
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kolaborasi dengan dokter pemberian analgesik jika nyeri
berlanjut

Anda mungkin juga menyukai