INSTRUMEN SUPERVISI KLINIS DAN EVALUASI

PELAKSANAAN KTSP
DOKUMEN I

Nama Sekolah : ………………………………………………………

Alamat : ...................................................................................
....................................................................................

No Aspek Yang Diamati Tanggapan Alasan/Kendala Saran dan Solusi

1 Apakah Tujuan Pendidikan ,tujuan Semua Unsur

Sekolah,Visi dan Misi diketahui dan Sebagian Besar
dipahami oleh semua unsur Sebagian Kecil
sekolah?

2 Apakah KTSP yang telah disahkan Ya

itu dijadikan pedoman dalam Tidak
penyusunan Program Sekolah dan
RAPBS?

3 Apakah Mata Pelajaran di sekolah Ya

sesuai dengan struktur kurikulum Tidak
di KTSP?

4 Apakah ada penambahan Mata Ya

Pelajaran di luar Struktur Tidak
Kurikulum yang telah ditentukan
BSMP?

5 Apakah Waktu untukTatap Muka Ya

Perjam Pelajaran 40 menit? Tidak

6 Apakan Sekolah memampaatkan 4 Ya

jam pelajaran tambahan Tidak
No Aspek Yang Diamati Tanggapan Alasan/Kendala Saran dan Solusi

7 Apakah muatan lokal yang Ya

dilaksanakan sesuai dengan yang Tidak
ditetapkan dalam KTSP?

7 Apakah Pengembangan Diri di Ya

sekolah sesuai dengan yang Tidak
ditetapkan dalam KTSP?

8 Sejauh manakah ketercapaian Sesuai KKM

Kriteria Ketuntasan Minimal di Di atas KKM
Sekolah? Di bawah KKM

9 Apakah dalam menentukan Ya

kenaikan kelas dan Kelulusan Tidak
merujuk kepada KTSP?

10 Apakah Sekolah mengembangkan Ya

pendidikan kecakapan hidup? Tidak

11 Apakah sekolah mengembangkan Ya

Pendidikan Keunggulan Lokal dan Tidak
Global?

12 Apakah kegiatan sekolah sesuai Ya

dengan kalender Pendidikan dalam Tidak
KTSP?
............,................... 2008
Supervisor,
 INSTRUMEN SUPERVISI KLINIS DAN EVALUASI
PELAKSANAAN KTSP
DOKUMEN II

Nama Sekolah : ………………………………………

Nama Guru : ………………………………………
Mata Pelajaran : ………………………………………

Saran & Solusi

No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
A. Kelengkapan Dokumen KTSP
1. Ketersediaan Buku “Kerangka ( ) Sangat lengkap ………………………….
Dasar Kurikulum (KTSP)” ( ) Lengkap ………………………….
( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada ………………………….

2. Ketersediaan Buku “Standar Isi ( ) Sangat lengkap ………………………….

dan SKL Mata Pelajaran". ( ) Lengkap ………………………….
( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada

3. Ketersediaan Buku Pedoman ( ) Sangat lengkap ………………………….

“Pengembangan Silabus dan ( ) Lengkap ………………………….
RPP". ( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada ………………………….

4. Ketersediaan Buku Pedoman ( ) Sangat lengkap ………………………….

“Pengembangan Penilaian ( ) Lengkap ………………………….
Berbasis Kelas.” ( ) Kurang lengkap ………………………….
( ) Tidak ada ………………………….
 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala

B. Penguasaan Terhadap Konsep KTSP

1. Menguasai Konsep Dasar KTSP (….) Sangat menguasai ………………………….
(Struktur Umum Kurikulum) (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

2. Menguasai Standar Kompetensi (….) Sangat menguasai ………………………….

dan Kompetensi Dasar Mata (.....) Menguasai ………………………….
Pelajaran. (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

3. Mampu menjabarkan Standar (….) Sangat menguasai ………………………….

Kompetensi dan Kompetensi (.....) Menguasai ………………………….
Dasar ke dalam Mata Pelajaran (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

4. Mampu mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

silabus dan RPP. (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

5. Mampu mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

Rencana Langkah-langkah (.....) Menguasai ………………………….
Pembelajaran (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

6. Menguasai Sistem Penilaian (….) Sangat menguasai ………………………….

Kelas (.....) Menguasai ………………………….
(….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

7. Mampu Mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
Program Remedial dan (.....) Menguasai ………………………….
Pengayaan (….) Kurang Menguasai ………………………….
(….) Tidak Menguasai ………………………….

8. Mampu Mengembangkan (….) Sangat menguasai ………………………….

Program Tugas Mandiri (.....) Menguasai ………………………….
Terstruktur dan Mandiri Tidak (….) Kurang Menguasai ………………………….
Terstruktur. (….) Tidak Menguasai ………………………….

C Pengembangan Perangkat Pelaksanaan KTSP

1. Program Tahunan (Prota) (….) Sudah Lengkap ………………………….
Mata Pelajaran telah (….) Belum Lengkap ………………………….
dikembangkan secara lengkap (….) Belum dikem- ………………………….
dan memadai bangkan ………………………….

2. Pemetaan Kompetensi Dasar (….) Sudah Lengkap ………………………….

Per-Semester telah (….) Belum Lengkap ………………………….
dikembangkan secara lengkap (….) Belum dikem- ………………………….
dan memadai bangkan ………………………….

3. Silabus Mata Pelajaran telah (….) Sudah Lengkap ………………………….

dikembangkan secara lengkap (….) Belum Lengkap ………………………….
dan memadai (….) Belum dikem- ………………………….
bangkan ………………………….

4. Rencana Pelaksanaan (….) Sudah Lengkap ………………………….

Pembelajaran(RPP) Mata (….) Belum Lengkap ………………………….
Pelajaran telah dapat (….) Belum dikem- ………………………….
dikembangkan secara lengkap bangkan ………………………….
dan memadai

5. Penilaian Berbasis Kelas telah (….) Sudah Lengkap ………………………….

dikembangkan secara lengkap (….) Belum Lengkap ………………………….
 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
dan memadai (….) Belum dikem- ………………………….
bangkan ………………………….

D. Kelengkapan dan Pemanfaatan Media & Sumber Belajar

1. Ketersediaan dan Pemanfaatan (….) Memadai ………………………….
OHP (….) Cukup memadai ………………………….
(….) Kurang memadai ………………………….
(….) Tidak Tersedia ………………………….
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
2. Ketersediaan dan Pemanfaatan (….) Memadai ……………………………..
Media Audio (Tape Recorder) (….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
3. Ketersedian Media Audio Ketersediaan: ……………………………..
Visual (….) Cukup ……………………………..
(….) Kurang ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
4. Ketersedian Komputer (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
5. Ketersediaan Buku Teks (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………

6. Ketersediaan Referensi (….) Memadai ……………………………..

(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
7. Buku siswa/modul (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
8. Majalah (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
………………………………
9. Peralatan Praktik (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
10. Bahan Praktik (….) Memadai ……………………………..
(….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
11. Lainnya: (….) Memadai ……………………………..
………………………… (….) Cukup memadai ……………………………..
(….) Kurang memadai ……………………………..
(….) Tidak Tersedia ……………………………..
………………………………
Pemanfaatan: ………………………………
………………………………
………………………………
E. Pelaksanaan Pembelajaran

1. Satu jam pelajaran 40 menit (….) Ya

(….) Tidak

2. Kegiatan pembelajaran (….) Selalu ………………………………

dilaksanakan sesuai dengan (….) Sering ………………………………
Silabus dan RPP yang telah (.....) Kadang-kadang ………………………………
 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
disusun. (.....) Tidak sesuai ………………………………

3. Siswa mudah diarahkan untuk (….) Sangat mudah ………………………………

mengikuti kegiatan (….) Mudah ………………………………
pembelajaran (….) Tidak Tentu ………………………………
(.....) Tidak mudah ………………………………

4. Siswa aktif dalam mengikuti (….) Sangat aktif ………………………………

kegiatan pembelajaran (….) Aktif ………………………………
(….) Tidak tentu ………………………………
(…. ) Tidak aktif ………………………………

5. Siswa belajar sambil (….) Sangat mungkin ………………………………

mengerjakan (Learning by (….) Mungkin ………………………………
doing) (.....) Tidak tentu ………………………………
(.....) Tidak mungkin ………………………………

6. Komponen-komponen (….) Sangat mungkin ………………………………

pembelajaran CTL dapat (….) Mungkin ………………………………
diterapkan secara proporsional (.....) Tidak selalu ………………………………
sesuai tujuan pembelajaran (.....) Tidak dapat ………………………………

7. Siswa dapat mengkonstruk (….) Sangat mungkin ………………………………

pemahamannya terhadap (….) Mungkin ………………………………
substansi yang dipelajari (.....) Tidak selalu ………………………………
(.....) Tidak dapat ………………………………

8. Penilaian Berbasis Kelas dapat (….) Sangat memadai ………………………………

dilaksanakan secara memadai (….) Memadai ………………………………
(.....) Kurang memadai ………………………………
(.....) Tidak memadai ………………………………

9. Tujuan pembelajaran dapat (….) Sangat sesuai ………………………………

 Saran & Solusi
No Aspek Tanggapan Alasan & Kendala
dicapai sesuai rencana (….) Sesuai ………………………………
(.....) Kurang sesuai ………………………………
(.....) Tidak sesuai ………………………………

10. Target materi (dalam satu (….) Sangat tuntas ………………………………

semester) yang seharusnya (….) Tuntas ………………………………
dibahas dalam pembelajaran (.....) Kurang tuntas ………………………………
dapat tuntas (.....) Tidak tuntas ………………………………

11. Prestasi belajar siswa (….) Sangat tinggi ………………………………

(….) Tinggi ………………………………
(......) Sedang ………………………………
(….) Rendah ………………………………

12. Kegiatan remidi (….) Selalu ………………………………

diselenggarakan bagi siswa (…..) Sering ………………………………
yang belum mencapai (….) Kadang-kadang ………………………………
ketuntasan penguasaan sesuai (......) Tidak pernah ………………………………
target kompetensi
13. Pengayaan diselenggarakan (….) Selalu ………………………………
bagi siswa yang lebih cepat (….) Sering ………………………………
dalam mencapai ketuntasan (….) Kadang-kadang ………………………………
penguasaan sesuai target (….) tidak pernak ………………………………
kompetensi