Anda di halaman 1dari 2

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Pariaman

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 1655669958
No. Identitas KTP : 1377022503930002

KTP IJAZAH
Nama : KARDIYUS SYAPUTRA KARDIYUS SYAPUTRA

Tempat / Tanggal Lahir : PARIAMAN / 25-03-1993 PARIAMAN / 25-05-1993

Jenis Kelamin : Pria


Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : DOKTER UMUM


No. Ijazah / Tahun : 109705-04-2017 / 2017
Formasi Jabatan : DOKTER AHLI PERTAMA (RSUD dr. SADIKIN) [ ]

Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 02-10-2018 / 06:48:00

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

BAGI TENAGA KESEHATAN MELAMPIRKAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG MASIH BERLAKU DAN
[ ]
1 DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
FOTO SELFIE
[ ]
2
IJAZAH
[ ]
3
KARTU TANDA PENDUDUK
[ ]
4
PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 DAN 4X6 MASING - MASING 3 BUAH
[ ]
5
SURAT KETERANGAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH SELAMA 10 TAHUN
[ ]
6
SURAT LAMARAN
[ ]
7
TRANSKRIP NILAI AKADEMIK
[ ]
8
Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2018 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2018

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Pariaman

Nomor Registrasi 1655669958


Nama KARDIYUS SYAPUTRA
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA (RSUD dr. SADIKIN) [ ]