Jawaban DK

3. klasifikasi Hernia Skrotalis

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.
Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat
direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan
ke kranial melalui anulus eksternus2.

Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya2.

Berikut adalah klasifikasi hernia skrotalis:

Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi:

1. Hernia Reponibel
Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga perut dengan
sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau
didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.
2. Hernia Ireponibel
Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga
perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
3. Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan
pasase seperti muntah, tidak bisa flatus maupun buang air besar. Secara klinis, hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase.
4. Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada keadaan
sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

4. Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna.Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh
mukosa.Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa
pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan
depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior

terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar
dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus.Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior dan selanjutnya
ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui
daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

I. Klasifikasi

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid hanya

berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena mengalami
distensi ketika defekasi.

2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar, yang
tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah lubang anus.
Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi secara spontan masuk
kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah selesai.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali
secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan tangan
ke dalam anus.

4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama
dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat dikembalikan
dengan baik ke dalam kanalis anal.
 Gambar. Stadium hemoroid

Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior, terletak di

sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit.Hemoroid eksterna
diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.

1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri
dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan kulit
anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

II. Faktor Resiko

 Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.
 Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,
juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
 Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun
dan sering mengejan pada waktu defekasi.
 Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh
karena ada sekresi hormone relaksin.
 Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.7
III. Manifestasi Klinis
Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada
hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus.Nyeri yang hebat
jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada
hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.
Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu
utama hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan dengan
proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang diakibatkan oleh
hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien mengejan dan berhenti
bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan karena sebab lain tidak
mengikuti pola tersebut. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari
hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar
berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa
garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat
menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah.
Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol
keluar menyebabkan prolaps.Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4.Pada
tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi
spontan setelah defekasi.Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini
perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.
Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami
prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.Keluarnya mukus dan
terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami
prolaps menetap.Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal
sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan
rangsangan mukus.Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas
dengan udem dan radang.8 Gejala-gejala anemi sekunder, dapat berupa sesak nafas
bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

IV. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak
pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien dalam posisi
litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga
kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota
keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar
pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar
submukosa sedikit memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran
balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama
defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama
merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat
sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga
menghambat vena rectalis superior.

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.
rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah
kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan

secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.
hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus
 mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha
ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4.

V. Diagnosis
Anamnesis

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras,

yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien
sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi
peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat
disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid
eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila
hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil
musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak

dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan
biasanya tidak nyeri.Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar.
Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal.
Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang
lebar.Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan
karsinoma rektum.6

C. Anoskopi

Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat
kuadran.Penderita dalam posisi litotomi.Anoskop dan penyumbatnya
dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan
 penderita disuruh bernafas panjang.Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita
diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan
penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan,
derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip,
fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.6,8

D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh

proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena
hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda
yang menyertai.

VI. Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi
pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan.Foto barium kolon dan kolonoskopi perlu dipilih
secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus
dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna.6

VII. Penatalaksanaan
Non Invasive Treatment

Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat

ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang
makan.Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan
buah-buahan.Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak,
 sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan
berlebihan. Pasien juga harus mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu
lama, membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas
sehari
6.C. Vesikolithiasis8

vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi (misalnya pada
pasien hyperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli–buli atau buli–buli neurogenik)
atau terdapat benda asing di buli–buli (misalnya kateter yang terpasang pada buli–buli dalam
waktu yang lama, adanya benda asing yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli–
buli sering kali menjadi inti batu). Selain itu, batu ginjal atau ureter yang turun ke buli–buli
dapat juga menjadi batu buli–buli (misalnya pada anak–anak yang kurang gizi atau yang
sering menderita dehidrasi atau diare).

Gejala klinis

Gejala khas, yaitu berupa gejala iritasi seperti nyeri pada saat miksi/ disuria hingga
stranguria, perasaan tidak enak sewaktu kencing dan kencing tiba – tiba terhenti kemudian
menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi sering
dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang sampai kaki. Pada
anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, di samping sering menarik–narik
penisnya (pada laki-laki) atau menggosok vulva (pada perempuan). Jika terjadi infeksi dapat
ditemukan tanda–tanda sistitis dan kadang–kadang terjadi hematuri.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau
teraba urine yang banyak (retensi). Pada batu yang ukurannya besar dapat diraba secara
bimanual dan pada pria dengan usia dia atas 50 tahun dapat ditemukan pembesaran prostat.

Pemeriksaan penunjang

Pada pemeriksaan foto polos abdomen batu buli–buli tidak tampak sebagai bayangan opak
pada kavum pelvis, karena komposisi batu buli–buli terdiri atas asam urat atau struvit (jika
penyebabnya infeksi). Pemeriksaan IVP pada fase sistogram memberikan gambaran sebagai
bayangan negatif. Pemeriksaan USG dapat digunakan untuk mendeteksi batu radiolusen pada
buli–buli.
Penatalaksanaan

Batu buli dapat dipecahkan dengan litotripsi ataupun jika terlalu besar dapat dilakukan
pembedahan terbuka (vesikolitotomi). Ada hal yang perlu diperhatikan pada kasus ini, yaitu
melakukan koreksi terhadap penyakit yang penyebab timbulnya stasis urine.

1. Sjamsuhidayat, R.; Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC,
pp. 519-37
2. Nicks, Bret A. 2012. Hernias. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#showall pada tanggal 11
Nov 2014
3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17th Edition.
Philadelphia: Elsevier Saunders. 1199-1217
4. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2007. Hal 114-5.
5. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal:
467
6. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery,
Saunders Company, Phyladelphia 2001
7. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2,
Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
8. Purnomo, BB. Dasar-dasar Urologi ed. 2. Sagung Seto. Jakarta, 2003. hal 57-68