Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH BARU
Jalan Palem Puri RT 03 RW 06 Kp. Poncol
Kelurahan Sawah Baru Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. 08111996637
e-mail: pkm_sawahbaru@yahoo.com

HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI BARU

Nama : .......................................................

Jabatan : .......................................................

Hari ke : .......................................................

Tanggal : .......................................................

No Hasil Kegiatan

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas Sawah Baru

............................................... Dewi Brilyanti, SKM


NIP 19721023 199203 2 014
PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAWAH BARU
Jalan Palem Puri RT 03 RW 06 Kp. Poncol
Kelurahan Sawah Baru Kecamatan Ciputat Kota Tangerang Selatan
Telp. 08111996637
e-mail: pkm_sawahbaru@yahoo.com

CEKLIS EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI

Nama petugas yang diorientasi :

NIP :

Pangkat gol :

Jabatan :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah kepala puskesmas menunjuk petugas yang
mengorientasi
2 Apakah petugas baru mengetahui materi orientasi yaitu :
1. Fungsi, visi, misi tata nilai dan kegiatan yang ada di
puskesmas
1. Struktur dan bagan organisasi untuk mengetahui
koordinasi lintas program dan lintas sektor
2. Lingkungan kerja puskesmas
3. tugas pokok, tugas integrasi, wewenang dan tanggung
jawab yang akan diberikan
3 Apakah petugas membuat laporan hasil orientasi
4 Apakah laporan diserahkan kepada kepala puskesmas

Kesimpulan:

……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Sawah Baru,………………………

Yang melaksanakan evaluasi

....................................................