Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIAKUR

Lembar Konsultasi
Unit yang meminta: Unit yang diminta: Tanggal Konsultasi:

Diagnosis Kerja :

Ringkasan Klinis:

Konsul yang diminta :

Konsulen diharapkan mengambil alih pengobatan :


dr. Tanda tangan :

PENDAPAT KONSULEN

Penemuan :

Diagnosis :

Nasehat :
Tanggal,

(dr._________________________)
NIP/No.SIP
Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM

Tanggal Konsultasi:

YA TIDAK
________________________)

Anda mungkin juga menyukai