Lembar Konsultasi
Unit yang meminta: Unit yang diminta: Tanggal Konsultasi:
Diagnosis Kerja :
Ringkasan Klinis:
PENDAPAT KONSULEN
Penemuan :
Diagnosis :
Nasehat :
Tanggal,
(dr._________________________)
NIP/No.SIP
Nama :
Tanggal Lahir :
No.RM
Tanggal Konsultasi:
YA TIDAK
________________________)