Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aria Kamuning

Nomor : 014 / DIR / II / 2019

Tanggal : 02 Februari 2019

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

PADA RUMAH SAKIT UMUM ARIA KAMUNING

A. Asesmen Awal

1. Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Umum Aria Kamuning diidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui proses asesmen yang ditetapkan. Hal ini
berlaku pada pasien rawat inap, rawat jalan, dan instalasi gawat darurat.

2. Asesmen awal dilakukan oleh PPA yang kompeten dan berwenang di bidangnya
dengan melibatkan keluarga termasuk memberikan keputusan dalam rencana asuhan.

3. Pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik. Adapun isi minimal dari asesmen awal adalah :

a) status fisik

b) psiko-sosio-spiritual

c) ekonomi

d) riwayat kesehatan pasien

e) riwayat alergi

f) asesmen nyeri

g) risiko jatuh

h) asesmen fungsional
 i) risiko nutrisional

j) kebutuhan edukasi

k) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)

4. Asesmen awal medis dan keperawatan dilakukan dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.

5. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah satu bulan .

6. Pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis , asesmen awal diperbaharui
setelah 3 bulan.

7. Kerangka waktu asesmen awal pasien:

a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus-kasus yang mengancam jiwa dan yang dapat menimbulkan
kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam waktu 1x24 jam
setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan tindakan segera dari
dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus-kasus non akut yang tidak mengancam jiwa asesmen awal medis
dilakukan paling lama 2x24 jam setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan
ditetapkan dalam waktu 15 sampai 30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien Gawat Darurat
dilakukan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan
pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat
dilakukan dalam waktu 2 jam.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap:
1) Kurang dari 30 hari, bagian-bagian asesmen dapat diulang atau diverifikasi
(radiologi, laboratorium, dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan
setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
 2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang
e. Kerangka waktu asesmen lain ,medis dan keperawatan pada kelompok pasien
tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.
8. Asesmen Awal Tindakan Anestesi atau Bedah
a. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakananestesi dan bedah.
b. Pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen pra operasi oleh medis
dan asesmen perioperatif untuk keperawatan.
9. Skrining status gizi dan kebutuhan fungsional pada asesmen awal medis dan atau
keperawatan didapat melalui penerapan kriteria skrining/ penyaringan yang dicatat
dalam formulir khusus, serta dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan
apabila dibutuhkan.
10. Staf yang kompeten mengembangkan kriteria pada pasien yang memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut, sebagai bagian dari asesmen awal dan selanjutnya pasien
dengan masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapatkan asuhan gizi.
11. Staf yang kompeten juga mengembangkan kriteria untuk menetapkan pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien yang memerlukan asesmen fungsional tersebut harus dicatat dalam rekam
medis dan dikonsulkan.
12. Asesmen resiko jatuh :
a) Adalah penilaian terhadap kondisi pasien yang menyebabkan pasien beresiko
jatuh selama perawatan di RumahSakit.

b) Pengukuran resiko jatuh menggunakan skala yang telah ditetapkan Rumah Sakit.
Morse Fall Scale untuk pasien dewasa, Humpty Dumpty untuk pasien anak,
Sydney Scoring untuk pasien geriatri, dan Time Up and Go untuk pasien rawat
jalan.

c) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit Umum Aria
Kamuning.

d) Hasil asesmen harus tertulis dalam rekam medis yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Umum Aria Kamuning.
13. Pada asesmen awal dan ulang medis dan keperawatan rawat inap/ rawat jalan
dilakukan skrining rasa sakit (nyeri) yang meliputi umur intensitas dan kualitas
(karakter frekuensi, lokasi dan durasi) yang apabila terdeteksi maka dilakukan
asesmen yang lebih mendalam, dicatat pada rekam medis dan pasien dirujuk untuk
mendapatkan manajemen nyeri. Pencatatan dalam rekam medis dibuat agar asesmen
ulang dapat dilakukan secara teratur hingga nyeri dapat diatasi.
a) Skala penyusunan nyeri menggunakan skala Numeric Scale dan Wong Baker
Faces Pain Rating Scale bagi pasien yang tidak bisa menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka.

b) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang ditetapkan oleh RumahSakit Umum Aria
Kamuning.

14. Asesmen tambahan:

a) Adalah asesmen yang dibuat setelah ada asesmen utama.

b) Dilakukan oleh ahli kesehatan yang telah ditetapkan Rumah sakit Umum Aria
Kamuning

c) Dilakukan pada kasus yang terbanyak di Rumah Sakit Umum Aria Kamuning

d) Dilakukan pada populasi pasien tertentu,meliputi:

 Neonatus

 anak

 Obstetri/matetrnitas

 Geriatri

 Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (Perencanaan Pemulangan Pasien)

 Sakit terminal

 Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri

  pasien dengan penyakit menular

 pasien dengan sistem imunologi tertentu

e) Harus tertulis dalam rekam medis yang ditetapkan Rumah Sakit Umum Bina
Sehat.

15. Asesmen Kebutuhan Khusus

a. Asesmen awal termasuk identifikasi adanya kebutuhan khusus seperti

gigi,pendengaran,mata dan sebagainya
b. Bila teridentifikasi ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk kepada
spesialis atau bagian lain yang sesuai dengan kebutuhannya di dalam atau ke luar
rumah sakit.
c. Asesmen khusus yang dilaksanakan rumah sakit diselesaikan dan
didokumentasikan dalam rekam medis

16. Temuan pada asesmen didokumentasikan dalam rekam medis sepanjang proses
pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memenuhi kebutuhan
untuk asesmen ulang.

B. Asesmen Ulang

1. Semua pasien diasesmen ulang oleh DPJP, PPJP dan PPA lainnya berdasarkan
interval tertentu sesuai kondisi dan pengobatan yang diterimanya untuk mengetahui
respon pasien terhadap pengobatan yang diberikan. Interval dapat ditetapkan dalam
ukuran hari, minggu, bulan, atau sewaktu- waktu (akut) tergantung kondisi pasien.

2. Asesmen Ulang meliputi :

a) asesmen ulang medis

b) asesmen ulang perawat

c) asesmen ulang PPA lainnya

 d) asesmen ulang nyeri

e) bukti koordinasi asuhan

3. Seluruh proses asesmen ulang di dokumentasikan pada Catatan Perkembangan Pasien

Terintregasi (CPPT) berbasisi IAR dengan metode SOAP, asesmen ulang gizi dapat
menggunakan metode ADIME.

4. Pada asesmen ulang pasien:

a. Kerangka waktu asesmen ulang pasien, ditetapkan dalam kebijakan khusus sesuai
kondisi pengobatan
b. Isi dari asesmen ulang adalah:
1) Penetapan respon terhadap obat
2) Merencanakan pengobatan lanjutan dan rencana pemulangan pasien
c. Asesmen ulang pasien gawat darurat dilakukan setiap hari termasuk hari minggu
d. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis meliputi:
1) Catatan tanda-tanda vital sesuai kondisi pasien secara periodik
2) Respon perubahan terhadap kondisi pasien yang signifikan
3) Perubahan rencana kebutuhan asuhan bila terdapat perubahan diagnosis
4) Menetapkan apakah obat dan pengobatan berhasil untuk rencana dan
pemulangan pasien
e. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari (minimal satu kali sehari) termasuk
hari minggu selama fase akut perawatan pengobatan
f. Asesmen ulang pada pasien non akut, ditetapkan dalam kebijakan khusus
5. Asesmen ulang maupun asesmen gawat darurat hanya boleh dilakukan oleh staf yang
kompeten berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Aria
Kamuning sesuai dengan undang-undang dan lisensi atau sertifikasi. Tanggungjawab
staf tersebut ditetapkan secara tertulis.
6. Asesmen ulang keperawatan jalan (pengisian form asesmen keperawatan)
a. Untuk pasien baru: dilakukan asesmen kembali saat pasien kontrol pertama kali.
Untuk kontrol berikutnya, asesmen keperawatan menilai keluhan pasien, tanda-
tanda vital, tinggi badan dan berat badan. Hasil asesmen didokumentasikan di
lembar integrasi.
 b. Untuk pasien lama/ kronis: asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien kontrol
berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu polikliinik, maka tiap-tiap
perawat poliklinik melakukan asesmen di bagiannya masing-masing.
7. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan
diulang kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen
didokumentasikan di lembar integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya
perburukan, harus dilakukan asesmen segera dan dilaporkan kepada dokter ruangan
untuk tindakan lebih lanjut.
8. Semua hasil asesmen awal dan asesmen ulang dari seluruh PPA harus tertulis dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien secara terintegrasi sebagai dasar
Asuhan Pasien Terintegrasi. Dimanalembar RM disusun dengan metode Numeric
untuk memudahkan ditemukan kembali pada saat diperlukan.

C. Pelayanan penunjang asesmen pasien (laboratorium dan radiologi) diatur sesuai

kebijakan masing-masing pelayanan tersebut.

Ditetapkan : Kuningan

Pada Tanggal : 02 Februari 2019

RSU ARIA KAMUNING

dr. Gilang Raspati

Direktur