FRM 2.3.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN ANAK RAWAT INAP

Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.

A. Informasi Umum
1. Masuk melalui : IGD / Poli / Kamar Operasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda
3. Tanggal dan Jam masuk : ……. /……./…………………… jam ….… : ………
4. Perawat yang mengantar : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang
6. Riwayat alergi : tidak / ya, penyebab alergi : makanan, obat-obatan, debu, latek darah.
Kapan terjadinya:……….………………...............................
7. Hambatan Fisik : tidak ada/ ada ; sebutkan: …………………………………………...........………..
8. Diagnosa saat masuk : ……………………………………………………………………………………………………….
B. Anamnesis : Autoanamnesis / Alloanamnesis (hubungan dengan pasien): ......................................
C. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………….

D. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………….................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Dahulu
2. Riwayat dirawat di RS
3. Riwayat operasi
4. Riwayat Penggunaan Obat
: hipertensi/ jantung/ DM/ asma/ tidak ada/ lain-lain ………………………….
: tidak / ya, kapan : ............. alasan dirawat : ..........................................
: tidak / ya, kapan: ............. jenis operasi : ..............................................
: tidak ada/ ada, sebutkan : ...........................................................
......................................................................................................
......................................................................................................

F. Riwayat Kehamilan / persalinan, Imunisasi dan Tumbuh kembang Anak

1. Usia Ibu hamil saat hamil : ………… Tahun
2. Gravid ke : …………..
3. Gangguan hamil : …………………..
4. Tipe persalinan : spontan/ induksi/ forcep/ vacuum/ section caesaria
5. BB lahir : ……………. Kg TB : …………. Cm Lingkaran kepala : ……………….. cm
6. BB saat dikaji : …………..kg panjang : ………….. cm
7. Imunisasi dasar : lengkap/ tidak pernah
Tidak lengkap : sebutkan yang belum : …………………….
Imunisasi tambahan : tidak/ ya ; sebutkan...............
8. Riwayat Tumbuh kembang (dikaji pada pasien usia ≤3 tahun)
Tengkurap, usia :…. ……..
Duduk usia : ………….
Berdiri usia : ………….
Berjalan usia :…………..
Bicara usia :…….…….
Tumbuh gigi usia :……….….
G. Pengkajian Fisik
1. Pernafasan
a. Frekuensi : ........x/mnt ; pola : teratur/ tidak teratur; normal/ dalam/ dangkal
b. Sesak : tidak/ ada; dengan/ tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ ada, jenis : .....................
d. Batuk : tidak/ ya, dahak : tidak/ ada, warna : ..................
2. Kardiovaskuler & sirkulasi
a. Nadi : ............x/mnt; teratur/ tidak teratur; kuat/ lemah
b. Pengisisan Kapiler : kurang/ lebih 3 detik
c. Tekanan darah : ..................mmHg, suhu : .........◦c; axilla/ telinga/ forehead/rectal
d. Warna Kulit : normal/ pucat/ sianosis/ kemerahan
e. Perabaan : dingin/ lembab/ hangat
f. Edema : tidak/ ya, lokasi : ............................
3. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ coma
b. GCS : ..............................
c. Pupil : isokor/ an-isokor
reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/ negatif; kiri : positif/ negatif
d. Kejang : tidak/ ada; lamanya ..............detik/menit
e. Gangguan pergerakan: tidak/ ada; hemiparese/ hemiplegi: kanan/ kiri;
tetra parese/tetra plegi
f. Gangguan bicara : tidak/ ada; kesulitan bicara/ tidak bisa bicara/ pelo
g. Skrining nyeri: Tidak nyeri / Nyeri (jika pasien mengalami nyeri, dilanjutkan ke pengkajian nyeri)
h. Pengkajian Nyeri yang digunakan : FLACC / Wong Baker Faces Pain (kemudian dilanjutkan
dengan PQRST)
SKALA NYERI FLACC Behavioral Pain Scale untuk pasien anak usia kurang dari 3 tahun

KRITERIA PENILAIAN DESKRIPSI SKOR NILAI

WAJAH Tersenyum atau ekspresi wajah tenang/datar 0

Kadang-kadang meringis, mengkerut, menarik
(F = FACE) 1
diri dan tidak tertarik
Seringkali dagu gemetar, rahang terkatup
2
kaku
KAKI Rileks atau posisi normal 0
(L = LEG) Resah, gelisah, tegang 1
Kaki spt menendang2, bersilang 2
Berbaring dengan tenang, posisi normal,
AKTIFITAS 0
berpindah tempat dengan mudah
(A = ACTIVITY) Menggeliat, bergeser bolak-balik, tegang 1
Melengkung, kaku atau menyentak 2
MENANGIS Tidak menangis (sadar atau tidur) 0
Mengerang atau merintih, kadang-kadag
(C = CRY) 1
mengeluh
Menangis terus, berteriak atau terisak-tangis 2
Senang, tenang, rileks 0
KONSOLABILITAS
/UPAYA MENGHIBUR Diyakinkan dgn sesekali sentuhan, memeluk
(C=CONSOLABILITY) atau mengajak berbicara, bisa dialihkan 1
perhatiannya
Sulit untuk dihibur/ditenangkan 2
TOTAL SKOR
 FRM 2.3.5

SKALA NYERI Wong-Baker FACES Pain Rating Scale untuk pasien anak untuk usia lebih dari 3 tahun

Provokes : ...........................................................................................................................................
Quality : .............................................................................................................................................
Regio : .............................................................................................................................................
Severity : ............................................................................................................................................
Time : ..............................................................................................................................................

⧠ Tidak Nyeri (0) ⧠ Nyeri Ringan (1-3) ⧠ Nyeri Sedang (4-6)

⧠ Nyeri Berat (7-9) ⧠ Nyeri Sangat Berat (10)

4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK : .........x/hari; warna : kuning jernih/ kuning pekat/ merah/ darah
b. Distensi kandung kemih : tidak/ ya
c. Masalah dalam BAK : terkontrol/ anyang2an/ sakit waktu berkemih/ tidak terkontrol/ oliguria
d. Alat bantu yang digunakan : tidak ada/ kondom/ folley catheter

5. Pencernaan
a. Skrining gizi

SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus ? 1 0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien 2 0
*Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
3 * Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1 0
* Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ? 2 0
Difteri Penyakit jantung bawaan (PJB) Kejang demam sederhana
Demam thypoid Sirosis Hepatis DM
Penyakit ginjal kronik Luka bakar luas ≥ 30 % Bibir sumbing
Demam dengue Diare akut dehidrasi ringan sedang Bronchopneumonia
Rencana atau paska operasi mayor (misal : laparotomi) DSS
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi konsul ke Ahli Gizi

b. Mulut & gigi : bersih/ kotor/ sariawan/ karies/ karang gigi

c. Gigi palsu : tidak/ada, gigi atas/bawah
d. Bising Usus : ..........x/mnt, kembung : tidak/ ya
e. Kebiasaan Makan : .......x/hari; nafsu makan : baik/cukup/kurang
 f. Masalah dalam makanan : mual/muntah/sakit menelan / tidak ada masalah
g. Muntah : Hitam / Merah / Hijau / Kuning/ Sisa makanan
h. Diet : .................................................................
i. Alat Bantu : tidak ada/NGT/gastrotomy
j. Kebiasaan BAB : ..........x/hari
k. Masalah dengan BAB : melena /obstipasi/konstipasi/diare; tidak/ya, frekuensi: ....x/hr
l. Kolostomi bag : tidak/ya, bentuk feses ................

6. Integumen dan Muskuloskeletal / Mobilisasi

a. Keadaan kulit : utuh/ bercak-bercak/ petechie/ gatal/ memar/ skar/ luka/ dekubitus;
lokasi............................
b. Turgor kulit : elastis/ tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan : tidak/ ada, bagian tubuh ................
d. Risiko jatuh pasien anak (Humpty Dumpty)

Faktor Risiko Skala poin Skor pasien

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun – 7 tahun 3
Umur
7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
Diagnosa syncope
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi/balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/bayi
Faktor Lingkungan 3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tiak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretic, 3
Penggunaan obat –
narkotik
obatan
Salah satu dari obat di atas 2
Obat – obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
□ Risiko Rendah: 0-6 □ Risiko Sedang: 7-11 □ Risiko Tinggi: ≥12

7. Reproduksi
a. Laki – laki : kulit penis scrotum: lesi/ pembengkakan/ benjolan/ hipospadia
Epispadia/ nyeri tekan/ cairan abnormal :………….. hernia: ya / tidak
Perempuan : pembengkakan/ benjolan/ peradangan/perdarahankulit
perineum :…………… kelainan lain…………………………
b. anus : pendarahan/ Hemoroid/ tumor / polip/ lain-lain :……………………………
8. Istirahat & Tidur
a. Kebiasaan tidur : malam .......... jam ; siang ........... jam
b. Masalah dengan tidur : sukar tidur/tidak bisa tidur/ bangun lbh awal/tidak ada
 FRM 2.3.5

9. Pengkajian fungsional
a. Sensorik
Penglihatan : normal / kabur / kacamata / lensa kontak
Penciuman : normal / tidak normal
Pendengaran : normal / tuli kanan-kiri / alat bantu dengar kanan - kiri
b. Kognitif : Orientasi penuh / bingung / pelupa / tidak dapat dimengerti
c. Motorik
Aktivitas sehari-hari: mandiri/ bantuan minimal/ bantuan sebagian/ ketergantungan total
Berjalan : tidak ada kesulitan/ perlu bantuan/ sering jatuh/ kelumpuhan

H. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spiritual
1. Psikologis
a. Status emosi/ perasaan: cemas/ takut/ tidak mempunyai harapan/ merasa tidak berdaya
b. Pola mengatasi masalah : tenang/ sedih/ mudah panik/ menarik diri
c. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
2. Sosial dan Ekonomi
a. Tinggal bersama siapa : ......................................................................................................
b. Tempat tinggal: rumah pribadi/ rumah keluarga/ kontrak/ kost/ panti jompo/ lain-lain:
...........................................................................
c. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: baik/ tidak baik
d. Status ekonomi : tidak mampu / Cukup / Mampu
e. Penanggung biaya perawatan : Swasta/ Asuransi / BPJS sesuai hak/ BPJS cost sharing
3. Spiritual dan Budaya
a. Kegiatan menjalankan ibadah pasien: aktif/ tidak aktif
b. Kebutuhan Spiritual/ Bantuan Bimbingan Rohani: ya / tidak
c. Keyakinan/nilai kepercayaan dan budaya: tidak ada/ ada, jika ada sebutkan:
................................................................................................................................................
d. Harapan pasien terhadap perawatan dan pengobatan : .......................................................
4. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/ tidak mendukung

I. Kebutuhan Edukasi
a. Pengetahuan pasien/ keluarga terhadap kondisi sakit: tahu/ tidak tahu
b. Edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/ keluarga: ...........................................................................
(misal: diagnosa medis/ keperawatan, proses penyakit, pengobatan/tindakan, nutrisi, dll)

J. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, radiologi, dll )

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
K. Penatalaksanaan di IGD/ Poli / OK / Unit Sebelumnya
1. ……………….......................................................................................................................……………….
2. ……………….......................................................................................................................……………….
3. ……………….......................................................................................................................……………….
4. ……………….......................................................................................................................……………….
5. ……………….......................................................................................................................……………….

L. Skrining Perencanaan Pemulangan Pasien

1. Umur ≥ 60 tahun : Ya / Tidak
2. Keterbatasan mobilisasi/ gerak/ penggunaan alat bantu gerak : Ya / Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan : Ya / Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Ya / Tidak
5. Setelah pulang dari Rumah sakit, pasien dirawat oleh : ...........................................................

M. Masalah Keperawatan
6. ………………................................................................................................................................……………….
7. ………………................................................................................................................................……………….
8. ………………................................................................................................................................……………….
9. ……………….................................................................................................................................……………….
10. ………………................................................................................................................................……………….

Malang, ………/………/……………… Jam …… : …...

Perawat / Bidan

(……………………………………..)
Nama Terang