Struktur Organisasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

(PMKP)
Uraian Tugas, Wewenang, dan Tanggung Jawab
Ketua Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan
kegiatan program kerja PMKP
2. Memimpin, mengkoordinir, dan
mengevaluasi pelaksanaan operasional
PMKP secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari
Koordinator Peningkatan Mutu maupun
dari Koordinator Keselamatan Pasien RS
dan unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan
baik indikator mutu klinis RS maupun
indikator mutu manajerial RS serta
indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area
prioritas yang sudah ditetapkan oleh
Direktur dengan fokus utama pada
penggunaan PPK, clinical pathway dan
indikator mutu kunci
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang
dikumpulkan dan diubah menjadi informasi
7. Melakukan validasi data PMKP secara
internal dan dilakukan secara periodik
8. Menyebarkan informasi tentang
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan
memberikan pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program PMKP
Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah
1. Memerintahkan dan menugaskan staf
sakit
dalam melaksanakan Program
2. Bertanggung jawab terhadap
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pelaksanaan kegiatan yang
Pasien
berhubungan dengan mutu dan
2. Meminta laporan pelaksanaan program
keselamatan pasien
peningkatan mutu dan keselamatan
3. Bertanggung jawab untuk
pasien dari unit kerja terkait
melaporkan hasil pelaksanaan
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
program peningkatan mutu dan
kerja di lingkungan RS Royal Prima
keselamatan pasien kepada Direktur
terkait pelaksanaan program peningkatan
RS Royal Prima Medan
mutu dan keselamatan pasien
4. Bertanggung jawab terhadap
4. Memberikan pengarahan dalam hal
ketersediaan data dan informasi yang
penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
berhubungan dengan mutu dan
tindak lanjut rekomendasi dari program
keselamatan pasien rumah sakit
peningkatan mutu dan keselamatan
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
pasien
informasi yang berhubungan dengan
5. Meminta data dan informasi yang
mutu dan keselamatan pasien rumah
berhubungan dengan mutu dan
sakit
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin
lingkungan RS Royal Prima Medan
dan kinerja kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
Sekretaris Komite PMKP
Uraian Tugas
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite
PMKP
2. Menyiapkan ruang rapat dan
perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator
kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua
dan anggota Komite PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian
indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan
pertemuan Komite PMKP
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Komite
PMKP
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal Komite PMKP
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif
dan kesekretariatan lainnya
Ketua Sub Peningkatan Mutu
Uraian Tugas
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan
mutu di RS Royal Prima
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu
klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator
mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit
kerja di lingkungan RS Royal Prima
terkait pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien dari unit-unit kerja di
lingkungan RS Royal Prima
4. Melakukan komunikasi internal dan
eksternal kepada unit kerja di lingkungan
RS Royal Prima dan pihak luar melalui
surat tertulis, email, dan telepon
Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan
pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan
clinical pathways dari unit kerja
terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-
unit kerja di lingkungan RS Royal
Prima terkait pelaksanaan
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan
administratif di Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan kegiatan yang
berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil
kegiatan administratif kepada Ketua
Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan Program Indikator Mutu
dan pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap
penyusunan laporan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical
pathway di Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
 penyelenggaraan pemantauan indikator mutu pemantauan indikator mutu serta 3. Bertanggung jawab terhadap
dan pelaksanaan clinical pathway pelaksanaan clinical pathway dan pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu hal-hal lainnya yang berhubungan dengan inovasi mutu dan pelaksanaan
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan dengan mutu rumah sakit clinical pathway dan Manajemen resiko
indikator mutu 3. Meminta data dan informasi yang di rumah sakit
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan berhubungan dengan mutu dan 4. Bertanggung jawab untuk melaporkan
indikator mutu secara periodik dengan standar pelaksanaan clinical pathway rumah hasil pelaksanaan pemantauan indikator
nasional serta rumah sakit lain yang sejenis sakit dari unit-unit kerja di mutu dan pelaksanaan clinical pathway
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan lingkungan RS Royal Prima serta kegiatan-kegiatan mutu lainnya
eksternal tentang pencapaian mutu dan kepada Ketua Komite Peningkatan
pelaksanaan clinical pathway kepada unit Mutu dan Keselamatan Pasien
kerja di lingkungan dan pihak luar melalui 5. Bertanggung jawab terhadap
surat tertulis, email dan telepon pengolahan data dan informasi yang
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan berhubungan dengan mutu dan
internal dan eksternal program Peningkatan pelaksanaan clinical pathway rumah
Mutu dan Keselamatan Pasien sakit
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data
internal khusus indikator mutu
12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator
mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu berkoordinasi
dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil
validasi internal dengan data unit terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal
khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Direktur
Manajemen Risiko

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan monitoring perencanaan risk
manajemen
1. Terlaksananya program manajemen risiko
2. Melakukan monitoring pelaksanaan
rumah sakit
program
2. Terpenuhinya prosedur – prosedur
3. Melakukan pendidikan / edukasi staf 1. Mengelola tim manajemen risiko RS
pelaksanaan dan layanan yang menjamin
tentang manajemen risiko rumah sakit 2. Melakukan pengawasan dan
pelaksanaan risiko di rumah sakit
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena melaksanakan manajemen risiko di
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang
fasilitas seluruh unit kerja rumah sakit
berpotensi membahayakan pasien, staf,
5. Melakukan evaluasi dan revisi program 3. Memberi masukan dan rekomendasi
maupun pengunjung serta mendukung
secara berkala kepada Direktur rumah sakit dengan
pelaksanaan manajemen risiko dirumah
6. Memberikan laporan tahunan kepada tugas kegiatan manajemen risiko
sakit
pemilik RS tentang pencapaian program
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap
7. Melakukan pengorganisasian dan
manajemen risiko di rumah sakit
pengelolaan secara konsisten dan terus
menerus

Bidang Peningkatan Mutu Unit Kerja

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu unit kerja 1. Meminta laporan pelaksanaan 1. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu pemantauan indikator mutu unit pemantauan indikator mutu unit
unit kerja kerja kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu 2. Melakukan koordinasi dengan unit – 2. Bertanggung jawab terhadap
unit kerja unit kerja di lingkungan RS. Royal penyusunan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan Prima Medan mutu unit kerja
 indikator mutu unit kerja
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator mutu unit kerja
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
pemantauan indikator mutu unit kerja ke unit
terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan
internal dan eksternal program PMKP
3. Meminta data dan informasi yang 3. Bertanggung jawab terhadap
berhubungan dengan mutu unit kerja pelaksanaan kegiatan yang
di lingkungan RS. Royal Prima berhubungan dengan mutu rumah
Medan sakit
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan mutu rumah sakit

Bidang Peningkatan Mutu Area Klinis dan manajerial

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menyusun indikator mutu area klinis dan
manajerial
1. Bertanggung jawab terhadap
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu
pemantauan indikator area klinis
area klinis dan manajerial
1. Meminta laporan pelaksanaan dan manajerial
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
pemantauan indikator mutu area 2. Bertanggung jawab terhadap
area klinis dan manajerial
klinis dan manajerial penyusunan laporan pemantauan
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
2. Melakukan koordinasi dengan unit – indikator area klinis dan manajerial
indikator mutu area klinis dan manajerial
unit kerja di lingkungan RS. Royal 3. Bertanggung jawab terhadap
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
Prima Medan pelaksanaan kegiatan yang
sosialisasi internal rumah sakit tentang
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu rumah
pencapaian indikator mutu area klinis dan
berhubungan dengan mutu sakit
manajerial
manajerial di lingkungan RS. Royal 4. Bertanggung jawab dalam
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil
Prima Medan pemberian informasi yang
pemantauan indikator mutu area klinis dan
berhubungan dengan kegiatan mutu
manajerial
rumah sakit
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal
dan eksternal program PMKP

Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien RS

 Uraian Tugas
1. Memberi masukan pada Direktur penyusunan
Kebijakan Keselamatan Pasien RS sesuai
dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan
pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi
program melalui pertemuan berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien RS
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator
keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan
indikator keselamatan pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan
sosialisasi internal rumah sakit tentang
pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil
pemantauan indikator keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian,
evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian
Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD) dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi
KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient
Safety dan manajemen resiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA
Bidang Penerima Laporan Insiden
Uraian Tugas
1. Mengumpulkan, mencatat dan 1. Meminta arahan dari ketua untuk
melaporkan data insiden keselamatan
Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap
pemantauan Program Keselamatan
1. Mengusulkan konsep atau
Pasien
perubahan kebijakan keselamatan
2. Bertanggung jawab terhadap
pasien
penyusunan laporan pemantauan
2. Meminta laporan pelaksanaan
indikator Keselamatan Pasien di
pemantauan indikator mutu
Komite Peningkatan Mutu dan
keselamatan pasien dan penjaminan
Keselamatan Pasien
mutu dari unit kerja terkait
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan
3. Melakukan koordinasi dengan unit-
hasil pelaksanaan pemantauan program
unit kerja di lingkungan RS Royal
Keselamatan Pasien dan kegiatan-
Prima terkait pelaksanaan
kegiatan mutu lainnya kepada Ketua
pemantauan indikator keselamatan
Komite Peningkatan Mutu dan
pasien dan hal-hal lainnya yang
Keselamatan Pasien
berhubungan dengan keselamatan
4. Bertanggung jawab terhadap
pasien
pengolahan data dan informasi yang
4. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan
berhubungan dengan keselamatan
pasien rumah sakit
pasien rumah sakit dari unit-unit
5. Bertanggung jawab dalam pemberian
kerja di lingkungan RS Royal
informasi yang berhubungan dengan
Prima
kegiatan keselamatan pasien rumah
sakit
Wewenang Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap penyusunan
melaksanakan tugas laporan Insiden Keselamatan Pasien
 pasien rumah sakit kepada Ketua Sub
Keselamatan Pasien RS
2. Membantu melengkapi data yang
diperlukan bagi Bidang Investigasi
dalam menganalisis inisden
keselamatan pasien
3. Memantau pelaksanaan pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
disetiap unit rumah sakit yang terkait
pelayanan pasien
2. Melakukan koordinasi dengan unit –
unit kerja di lingkungan RS. Royal
Prima Medan terkait insiden
keselamatan pasien (KTD, KNC, KPC
dan Sentinel)
3. Meminta data dan informasi yang
berhubungan dengan insiden
keselamatan pasien dari unit – unit
kerja di RS Royal Prima Medan
2. Bertanggung jawab untuk melaporkan
hasil pemantauan insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan
keselamatan pasien lainnya kepada Ketua
Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
data dan informasi yang berhubungan
dengan laporan data keselamatan pasien

Bidang Investigasi

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Melakukan investigasi
terhadap insiden
keselamatan pasien
2. Melakukan analisis untuk
mencari akar masalah dari
insiden keselamatan pasien
3. Mengusulkan tindak lanjut
dari hasil analisis insiden
keselamatan pasien
4. Melaporkan hasil investigasi
dan analisis kepada Ketua
Komite PMKP
1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan
tugas
2. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja
di lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait
pelaksanaan investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien dan hal – hal lainnya yang
berhubungan dengan keselamatan pasien rumah
sakit
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan pelaksanaan investigasi terhadap insiden
keselamatan pasien rumah sakit dari unit – unit
kerja di lingkungan RS. Royal Prima Medan
1. Bertanggungjawab terhadap penyusunan
laporan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien
2. Bertanggung jawab melaporkan hasil
pelaksanaan Investigasi Insiden Keselamatan
Pasien kepada Ketua Komite PMKP
3. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
dan informasi yang berhubungan dengan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan kegiatan
Investigasi Insiden Keselamatan Pasien

Bidang Kajian Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Menelaah kejadian insiden 1. Meminta arahan dari ketua untuk melaksanakan 1. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil
 keselamatan pasien tugas
2. Melakukan analisis untuk 2. Meminta laporan dan data – data yang terkait
mencari akar masalah dari dalam pelaksanaan analisis terhadap insiden
Insiden Keselamatan Pasien keselamatan pasien dari unit kerja
3. Mengusulkan tindak lanjut 3. Melakukan koordinasi dengan unit – unit kerja di
dari hasil analisis serta lingkungan RS. Royal Prima Medan terkait
melakukan evaluasi pelaksanaan analisis insiden keselamatan pasien
pelaksanaannya dan hal – hal lainnya yang berhubungan dengan
4. Melaporkan hasil analisis keselamatan pasien rumah sakit
kepada Ketua Komite PMKP 4. Meminta data dan informasi yang berhubungan
dengan pelaksanaan analisis terhadap insiden
keselamatan pasien di lingkungan RS. Royal
Prima Medan
pelaksanaan analisa insiden keselamatan
pasien dan kegiatan – kegiatan keselamatan
pasien lainnya kepada Ketua Komite
PMKP
2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan
data dan informasi yang berhubungan
dengan analisa insiden keselamatan pasien
3. Bertanggung jawab dalam pemberian
informasi yang berhubungan dengan
kegiatan analisa keselamatan pasien rumah
sakit
Bidang Pendidikan dan Pelatihan

Uraian Tugas Wewenang Tanggung Jawab

1. Terlaksananya pendidikan dan edukasi
1. Meminta arahan dari ketua untuk
berkelanjutan untuk mencegah terjadinya insiden
melaksanakan pendidikan
terhadap pasien di rumah sakit
keselamatan pasien di RS Royal
1. Menyiapkan materi pendidikan 2. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data
Prima
berkelanjutan keselamatan pasien dan informasi yang berhubungan dengan Diklat
2. Melakukan koordinasi dengan unit –
bagi karyawan RS Royal Prima Keselamatan Pasien
unit kerja di lingkungan RS. Royal
2. Menyiapkan undangan, absensi, 3. Bertanggungjawab dalam pemberian informasi
Prima Medan terkait pelaksanaan
serta proposal kegiatan pendidikan yang berhubungan dengan kegiatan Diklat
Diklat Keselamatan Pasien
keselamatan pasien bagi karyawan keselamatan pasien rumah sakit
3. Meminta data dan informasi yang
RS Royal Prima 4. Bertanggungjawab untuk melaporkan hasil
berhubungan dengan pelaksanaan
pelaksanaan Diklat keselamatan pasien dan
Diklat Keselamatan Pasien
kegiatan-kegiatan keselamatan pasien lainnya
4. Mengatur jadwal Diklat KPRS
kepada Ketua Komite PMKP
Indikator Mutu
1. Indikator Mutu Area Klinis (IAK)
No Indikator Judul Indikator
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pasien rawat inap
2 Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium (darah rutin dan kimia darah)
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
5 Penggunaan Antibiotika & Obat Lainnya
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Kesalahan Medikasi (Medication Error) dan Kejadian Nyaris
6 Kesalahan penulisan resep di rawat jalan
Cedera (KNC)
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi
7 Penggunaan Anestesi dan Sedasi
umum
8 Penggunaan Darah dan Produk Darah Reaksi transfusi darah yang dilaporkan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medik Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai pelayanan
1. Kejadian Infeksi Saluran Kemih
2. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
3. Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer
10 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
4. Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Kejadian Phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

No Indikator Judul Indikator
Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi
1 Ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai formularium
kebutuhan pasien
Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL. 5) ke Dinas Kesehatan
2
perundang-undangan Kota Medan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik
4 Manajemen penggunaan sumber daya Utilisasi ruang VIP
5 Harapan dan Kepuasan Pasien Kepuasan pasien rawat inap
6 Harapan dan Kepuasan Staf Kepuasan staf
7 Demografi pasien dan Diagnosis Klinis Laporan 10 besar diagnosa penyakit rawat inap dan rawat jalan
8 Manajemen Keuangan Cost Recovery Rate
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
9 menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga dan Edukasi Handhygiene
staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Indikator
1 Ketepatan identifikasi pasien
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi terkait pelayanan kesehatan
6 Pengurangan Risiko Jatuh
Judul Indikator
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap saat pemberian produk
darah
Verbal order yang di tanda tangani dokter dan perawat dalam 24 jam
High alert yang masih ditemukan tanpa label high alert
Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap

4. Indikator International Library

No
1 Acute Myocardial Infarction (AMI)
2 Nursing Sensitive Care (NSC)
3 Stroke (STK)
4 Children’s Asthma Care (CAC)
5 Pneumonia (PN)
Indikator Judul Indikator
Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)
Patients that have hospital acquired (nosocomial) pressure ulcer (s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
Pediatric asthma patients who received systemic corticosteroids during hospitalitation
Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit
Adult smoking cessation advice/counseling given to the patients who smoke cigarettes
and who are hospitalized for pneumonia
Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien –
pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia
Hasil Indikator Mutu Indikator Area Klinis
Capaian Capaian Capaian
No Indikator Standar
Maret April Mei
1 Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien rawat inap 100% 74,2% 78,71% 83,5%
2 Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ≤ 140 menit 97,3% 98,04% 97,06%
3 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto ≤ 3 jam 72% 74,5% 72,61%
4 Kelengkapan informed consent 100% 86,2% 98,8% 100%
Pasien dengan acute myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24
5 100% 100% 100% 100%
jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)
6 Kesalahan penulisan resep di rawat jalan 0% 2,62% 2,31% 4,76%
Kelengkapan pengkajian pre anestesi untuk pasien pra operasi elektif
7 100% 65% 89% 91%
dengan anestesi umum
8 Reaksi transfusi darah yang dilaporkan 100% 100% 100% 100%
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga setelah selesai
9 100% 48% 89% 92%
pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
1. Infeksi Saluran Kemih 0‰ 0‰ 0‰ 0‰
2. Infeksi Daerah Operasi ≤ 1,5% 0% 0% 0,45%
Penurunan pencapaian
10 3. Infeksi Aliran Darah Primer 0‰ 0‰ 0‰
perbulan
Penurunan pencapaian
4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 0‰ 0‰ 0‰
perbulan
Penurunan pencapaian
5. Kejadian Phlebitis 8,5‰ 6,09‰ 4,23‰
perbulan