RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. Ch No CM : 0101...

Usia : 53 tahun Diagnosa Medis : CVA Haemoragik
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD
Dx. KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan
akumulasi secret di jalan napas diharapkan jalan napas klien dapat napas (ET dan mulut)
efektif adekuat dengan kriteria hasil : 2. Auskultasi suara napas klien
· Sekret di ET dan mulut 3. Monitor status pernapasan klien
berkurang atau tidak ada 4. Monitor adanya suara gargling
· RR dalam batas normal(16- 5. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
24x/menit) 6. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
· Suara ronkhi berkurang atau 7. Lakukan suction sesuai indikasi
hilang Kolaborasi :
8. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan
berotec : Atroven : NaCl yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
2 Pola napas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
dengan depresi pusat keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
pernapasan (infark serebri pada diharapkan pola napas klien dapat 2. Pantau status pernapasan klien
batang otak etcause intracerebral efektif dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya retraksi otot intercosta
haemoragie) · Napas adekuat spontan (16- 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
24x/menit) 5. Monitor saturasi oksigen klien
· KU dan VS stabil Kolaborasi :
· Retraksi otot intercosta 6. Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting
berkurang ventilator dengan status pernapasan klien
· Weaning off ventilator

3 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody

berhubungan dengan kegagalan proses keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
difusi pada alveoli diharapkan pertukaran gas klien 2. Observasi status pernapasan klien
dapat adekuat dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya tanda-tanda hipoksia
· KU dan VS stabil 4. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
· Napas adekuat spontan (16- Kolaborasi :
24x/menit) 5. Pantau hasil BGA sesuai indikasi
· BGA dalam batas normal 6. Pertahankan penggunaan ventilator dengan oksigenasi
yang adekuat
4 Gangguan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
 berhubungan dengan adanya keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor status neurologi
perdarahan intraserebral diharapkan perfusi jaringan serebral 2. Pantau tanda-tanda vital tiap jam
klien dapat adekuat dengan kriteria 3. Evaluasi pupil, refleks terhadap cahaya
hasil : 4. Pantau adanya peningkatan TIK
· Kesadaran membaik 5. Posisikan kepala lebih tinggi 30-45⁰
· Reflek pupil +/+ Kolaborasi:
· Pupil isokon 6. Pertahankan oksigenasi adekuat melalui ventilator
7. Berikan obat Brainact 1 amp/12 jam
5 Resiko tinggi infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Dody
dengan adanya prosedur invasif dan keperawatan selama 3x 24 jam 1. Monitor KU dan VS termasuk suhu klien/jam
bedrest total diharapkan tidak terjadi infeksi pada 2. Pertahankan teknik aseptic setiap tindakan
klien dengan kriteria hasil : 3. Pantau adanya tanda-tanda infeksi
· KU dan VS stabil 4. Lakukan personal dan oral care setiap hari
· Suhu normal (36.5-37.5) 5. Lakukan early mobilization
· Leukosit normal 6. Lakukan penilaian CPIS setelah 48 jam perawatan
Kloaborasi :
7. Berikan antibiotic sesuai indikasi
8. Pantau hasil foto thorak