FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO

APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
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N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

127

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130

131

132

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134
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
134

135

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139

140

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

(Firma y sello) (Firma y sello)

PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
DE ASOCIADOS / PADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN

PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

sta que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión

 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

(Firma y sello) (Firma y sello)

FISCAL O.C. AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :
 FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO

APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

10
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

11

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 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
18

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20

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión

(Firma y sello) (Firma y sello)

PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
ADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN

PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

nica llena con guión

(Firma y sello)
AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :
 FORMATO N°12-FE PADRÓN PRELIMINAR DE ASOCIADOS / PADRÓN GEN

LOCALIDAD: DISTRITO PROVINCIA

RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL PADRÓN:

NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO

APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)
OP
H M TOTAL H D B N°

5
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

10
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°

11

12

13

14

15

16

17

18
 NUMERO DE MIEMBROS ESTADO DEL PREDIO
APELLIDOS Y NOMBRES
N° DNI
(jefe de familia o titular de vivienda / conyugue)

H M TOTAL H D B OP
N°
18

19

20

Tipo de UBS: (HS) Hoyo Seco; (C) compostera; (AH) Arrastre Hiidráulico
Estado del predio: (H) Habitada, (D) Deshabitada, (B) Baldío; (OP N°) Otro Predio, escribir el (los) número(s) de vivienda(s) de la lista que le pertenece. Si es vivienda única llena con guión

(Firma y sello) (Firma y sello)

PRESIDENTE (A) O.C. FISCAL O.C.

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:

DNI : DNI :
ADRÓN GENERAL DEL CENTRO POBLADO

DEPARTAMENTO

DNI: Celular N°

LO HABITA TIENE CONEXIÓN

PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO
 LO HABITA TIENE CONEXIÓN
PERMANEN- DOMICILIARIA TIENE UBS
TEMENTE
FIRMA

SI NO SI NO SI TIPO NO

nica llena con guión

(Firma y sello)
AUTORIDAD LOCAL

Nombres y Apellidos:

DNI :