RUMAH SAKIT Jl.

Raya Deket – Karangbinangun, Blawi

INTAN MEDIKA Karangbinangun, Lamongan 62293
Telp. 081586497001
LAMONGAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PEMINDAHAN KAMAR INAP SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................

Umur : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

No. Telp : ..................................................................................................................

Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Ayah / Ibu / Kakak / Adik / ................................................

Bertindak selaku penanggung jawab

Nama : ..................................................................................................................

Umur : ..................................................................................................................

Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan dikelas ….. dikarenakan kelas ….. dan …..
sedang penuh. Dan saya tidak bersedia untuk naik kelas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, …………………………… / 20 ……
Penanggungjawab Pasien

(……………………………………..)