FRM 2.3.

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN DEWASA RAWAT INAP

Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan.
A. Informasi Umum
1. Masuk melalui : IGD / Poli / Kamar Operasi
2. Menggunakan : brancard / tempat tidur / kursi roda
3. Tanggal dan Jam masuk : ……. /……./…………………… jam ….… : ………
4. Perawat yang mengantar : ………………………………………………………………………………………………………..
5. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang
6. Riwayat alergi : tidak / ya, penyebab alergi : makanan, obat-obatan, debu, latek
darah. Kapan terjadinya:……….………………...............................
7. Hambatan Fisik : tidak ada/ ada,sebutkan: ………...…………………………………………............
8. Diagnosa saat masuk : ……………………………………………………………………………………………………….
B. Anamnesis : Autoanamnesis / Alloanamnesis (hubungan dengan pasien): ......................................
C. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………….
D. Riwayat Penyakit Sekarang : …………………………………………………………………………................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat penyakit dahulu : hipertensi/ jantung/ DM/ asma/ tidak ada/ lain-lain :………………
2. Riwayat dirawat di RS : tidak / ya, kapan: ............. alasan dirawat : .............................
3. Riwayat operasi : tidak / ya, kapan: .............. jenis operasi : .............................
4. Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada/ ada, sebutkan : ..........................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
F. Pengkajian Fisik:
1. Pernafasan
a. Frekuensi : ........x/mnt; pola : teratur/ tidak teratur; normal/ dalam/ dangkal
b. Sesak : tidak/ ada; dengan/ tanpa aktivitas
c. Suara nafas tambahan : tidak/ ada, jenis : ...............................................................................
d. Batuk : tidak/ ya; dahak : tidak/ ada, warna : ..........................................................................

2. Kardiovaskuler dan sirkulasi

a. Nadi : ..........x/mnt; teratur/ tidak teratur; kuat/ lemah
b. Pengisisan Kapiler : kurang/ lebih 3 detik
c. Tekanan darah : ....................mmHg, suhu : ............◦c; axilla/ telinga/ forehead
d. Warna Kulit : normal/ pucat/ sianosis/ kemerahan
e. Perabaan : dingin/ lembab/ hangat
f. Edema : tidak/ ya, lokasi : .......................................................................................................

3. Persyarafan
a. Kesadaran : compos mentis/ apatis/ somnolen/ sopor/ coma
b. GCS: ....................................
c. Pupil : isokor/ an-isokor
reaksi terhadap cahaya; kanan: positif/ negatif ; kiri : positif/ negatif
d. Kejang : tidak/ ada; lamanya ..........detik/ menit
 e. Gangguan pergerakan: tidak/ ada;
hemiparese/ hemiplegi: kanan/kiri; tetraparese/tetra plegi
f. Gangguan bicara : tidak/ ada; kesulitan bicara/ tidak bisa bicara/ pelo
g. Skrining nyeri: Tidak nyeri / Nyeri (jika pasien mengalami nyeri, dilanjutkan ke pengkajian nyeri)
h. Pengkajian nyeri yang digunakan : NRS / NVPS (kemudian dilanjutkan dengan PQRST)
SKALA NYERI Numeric Rating Scale (NRS) untuk pasien dewasa

NON VERBAL PAIN SCALE untuk pasien dengan penurunan kesadaran

KRITERIA
DESKRIPSI SKOR NILAI
PENILAIAN
EMOSI Tersenyum 0
Cemas/ cepat marah 1
Menangis 2
GERAKAN Normal 0
Gelisah, Penurunan gerakan/ melambat 1
Tidak bergerak (kaku) 2
ISYARAT VERBAL Tidak nyeri 0
Merintih/ merengek/ mengerang 1
Teriak/ menangis 2
EKSPRESI/ Tenang 0
MIMIK WAJAH Menggerak-gerakkan area sekitar mulut dan mata (Grimace) 1

Mengerutkan dahi/ meringis 2

POSISI/ SIKAP Tenang 0
TUBUH Tegang/ Terjaga 1
Meringkuk (fetal position), menghindar saat disentuh 2
TOTAL

Provokes : .......................................................................................................................................
Quality : .........................................................................................................................................
Regio : .........................................................................................................................................
Severity : ........................................................................................................................................
Time : ..........................................................................................................................................

⧠ Tidak Nyeri (0) ⧠ Nyeri Ringan (1-3) ⧠ Nyeri Sedang (4-6)

⧠ Nyeri Berat (7-9) ⧠ Nyeri Sangat Berat (10)
4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK : ...........x/hari; warna : kuning jernih/ kuning pekat/ merah/ darah
b. Distensi kandung kemih : tidak/ ya
c. Masalah dalam BAK : terkontrol/ anyang2an/ sakit waktu berkemih/ tidak terkontrol/
oliguria
d. Alat bantu yang digunakan : tidak ada/ kondom/ folley catheter
5. Pencernaan
a. Mulut dan gigi : bersih/ kotor/ sariawan/ karies/ karang gigi
b. Gigi palsu : tidak/ ada, gigi atas/ bawah
c. Bising Usus : ............x/mnt, kembung : tidak/ ya
d. Kebiasaan Makan (di rumah) : ..........x/hari; nafsu makan : baik/ cukup/ kurang
e. Masalah dalam makanan : mual/ muntah/ sakit menelan / tidak ada masalah
 FRM 2.3.1

f. Muntah : Hitam / Merah / Hijau / Kuning/ Sisa makanan

g. Diet (di RS) : .................................................................
h. Alat Bantu : tidak ada/ NGT/ gastrotomy
i. Kebiasaan BAB : ............x/ hari
j. Masalah dengan BAB : melena/ obstipasi/ konstipasi/ diare; tidak/ ya, frekuensi: ........x/hr
k. Kolostomi bag : tidak/ ya, bentuk feses ................
l. Skrining gizi
NO PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? 2 0
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? 1 0
3 Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus ? 2 0
DM Appendicitis Penyakit Ginjal Kronik SCTP dg hipoalbumin & anemia
CVA Gastritis Kronis HT Penyakit Jantung Kanker dg hipoalbumin dan anemia
DSS Hiperemesis Geriatri Sirosis Hepatis Diare akut dehidrasi ringan sedang
Tindakan dgn trakheostomy Demam thypoid Luka bakar luas > 50%
Kemo dg hipoalbumin dan anemia
TOTAL SKOR
Bila skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi konsul ke Ahli Gizi

6. Integumen dan Muskuloskeletal / Mobilisasi

a. Keadaan kulit : utuh/ bercak-bercak/ petechie/ gatal/ memar/ skar/ luka/ dekubitus;
lokasi...............................
b. Turgor kulit : elastis/ tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan : tidak terbatas/ terbatas, bagian tubuh ................
d. Kekuatan Otot : ……………………………………………………………...

e. Gerakan sendi : kaku/ tidak kaku

f. Risiko dekubitus : Berisiko / Tidak berisiko (jika pasien berisiko dekubitus dilanjutkan ke
pengkajian risiko dekubitus dengan skala Braden)
g. Pengkajian Risiko Jatuh
ASESMEN AWAL RISIKO JATUH PASIEN DEWASA (Morse Fall Scale )
No Faktor Resiko Skala Poin Skor

Ya 25
1 Riwayat Jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
2
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perabot 30
3 Alat Bantu tongkat/alat penopang 15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0
Ya 20
4 Terpasang infus
Tidak 0
Terganggu 20
5 Gaya berjalan Lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
6 Status mental
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total Skor
□ Risiko tinggi ≥ 44 □ Risiko Sedang ≥ 25-44 □ Risiko rendah 0-24
 7. Reproduksi
a. Riwayat menstruasi: lamanya : ............., haid terakhir : ........................ masalah/ tidak
b. Starus perkawinan: menikah/ belum menikah/ janda/ duda
c. Jumlah anak: ...........
8. Istirahat & Tidur
a. Kebiasaan tidur : malam .......... jam ; siang ........... jam
b. Masalah dengan tidur : sukar tidur/ tidak bisa tidur/ bangun lebih awal/ tidak ada
c. Penggunaan obat tidur : tidak/ya, jenis : ....................... dosis : ...................
9. Pengkajian fungsional
a. Sensorik
Penglihatan : normal / kabur / kacamata / lensa kontak
Penciuman : normal / tidak normal
Pendengaran : normal / tuli kanan-kiri / alat bantu dengar kanan - kiri
b. Kognitif : Orientasi penuh / bingung / pelupa / tidak dapat dimengerti
c. Motorik
Aktivitas sehari-hari: mandiri/ bantuan minimal/ bantuan sebagian/ ketergantungan total
Berjalan : tidak ada kesulitan/ perlu bantuan/ sering jatuh/ kelumpuhan

G. Pengkajian Psikologis, Sosial-ekonomi, Spiritual-budaya

1. Psikologis
a. Status emosi/ perasaan: cemas/ takut/ tidak mempunyai harapan/ merasa tidak berdaya
b. Pola mengatasi masalah : tenang/ sedih/ mudah panik/ menarik diri
c. Keterampilan interaksi : mudah/ sulit berinteraksi
2. Sosial dan Ekonomi
a. Tinggal bersama siapa : ......................................................................................................
b. Tempat tinggal: rumah pribadi/ rumah keluarga/ kontrak/ kost/ panti jompo/ lain-lain:
...........................................................................
c. Hubungan pasien dengan anggota keluarga: baik/ tidak baik
d. Status ekonomi : tidak mampu / Cukup / Mampu
e. Penanggung biaya perawatan : Swasta/ Asuransi / BPJS sesuai hak/ BPJS cost sharing
3. Spiritual dan Budaya
a. Kegiatan menjalankan ibadah pasien: aktif/ tidak aktif
b. Kebutuhan Spiritual/ Bantuan Bimbingan Rohani: ya / tidak
c. Keyakinan/nilai kepercayaan dan budaya: tidak ada/ ada, jika ada sebutkan:
.........................................................................................................................................
d. Harapan pasien terhadap perawatan dan pengobatan : ................................................
4. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/ tidak mendukung

H. Kebutuhan Edukasi
1. Pengetahuan pasien/ keluarga terhadap kondisi sakit: tahu/ tidak tahu
2. Edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/ keluarga: .................................................................
(misal: diagnosa medis/ keperawatan, proses penyakit, pengobatan/tindakan, nutrisi, dll)

I. Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium, radiologi, dll ) saat awal pasien rawat inap
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 FRM 2.3.1

J. Penatalaksanaan di IGD/ Poli / OK / Unit Sebelumnya

1. ……………….......................................................................................................................…………........…….
2. ……………….......................................................................................................................…………........…….
3. ……………….......................................................................................................................…………........…….
4. ……………….......................................................................................................................…………........…….
5. ……………….......................................................................................................................…………........…….

K. Skrining Perencanaan Pemulangan Pasien

1. Umur ≥ 60 tahun : Ya / Tidak
2. Keterbatasan mobilisasi/ gerak/ penggunaan alat bantu gerak : Ya / Tidak
3. Perawatan atau pengobatan lanjutan : Ya / Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari : Ya / Tidak
5. Setelah pulang dari Rumah sakit, pasien dirawat oleh : ...........................................................

L. Masalah Keperawatan
1. ……………….......................................................................................................................…………........…….
2. ……………….......................................................................................................................…………........…….
3. ……………….......................................................................................................................…………........…….
4. ……………….......................................................................................................................…………........…….
5. ……………….......................................................................................................................…………........…….

Malang, ………/………/……………… Jam …… : …...

Perawat

(............................. )
Nama Terang