BAB 4

PEMBAHASAN

Anamnesis TB Pembahasan
Keluhan pasien : Menurut PDPI, gejala klinik tuberkulosis
 Demam sumer sumer dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala
kurang lebih 1,5 bulan, respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan
SMRS gejala sistemik. Gejala respiratorik meliputi batuk
 Batuk sejak 1 bulan, batuk ≥ 3 minggu, batuk darah, sesak napas, nyeri
berdahak (+), dahak kuning dada. Gejala respiratorik ini sangat bervariasi,
kental dari mulai tidak ada gejala sampai gejala yang
 Sesak sejak 2 minggu yang cukup berat tergantung dari luas lesi. Dan gejala
lalu. SMRS sistemik meliputi demam dan gejala sistemik
 Sering keringat dingin saat lainnya seperti malaiase, keringat malam,
malam hari sejak kurang anoreksia, berat badan menurun.
lebih 1 bulan yang lalu. Umumnya dari anamnesis ditemukan

 Penurunan nafsu makan, gejala utama infeksi TB adalah batuk berdahak

 Berat badan pasien selama ≥2 minggu. Batuk dapat diikuti dengan

menurun hingga 4 kg dalam gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah,
1 bulan batuk darah, sesak nafas, badan lemas, nafsu

 Terdiagnosa TB paru makan menurun, berat badan menurun, malaise,

mendapat terapi rifampicin, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik,
isoniazid, pirainamid, dan demam meriang lebih dari satu bulan. Perlu
etambutol dipertimbangkan juga faktor risiko infeksi TB
yang harus digali pada saat anamnesis, yakni:
 Riwayat kontak dengan
riwayat kontak dengan pasien TB, tinggal di
suami yang batuk lama
daerah padat penduduk, wilayah kumuh, daerah
pengungsian, dan orang yang bekerja dengan
bahan kimia yang berrisiko menimbulkan
paparan infeksi paru.
Demam yang tidak terlalu tinggi dan
pembesaran limfonodi. Pada pemeriksaan toraks
dapat ditemukan adanya ronki dan perubahan
suara napas menjadi bronkovesikular atau
bronkial jika telah terjadi konsolidasi. Suara
 napas amforik dapat menjadi indikasi adanya
kavitas.
Pada pasien didapatkan gejala yang
mengarah ke tuberkulosis paru yaitu demam
dengan suhu tidak terlalu tinggi > 2 minggu, batuk
sejak 1 bulan, batuk berdahak (+), dahak kuning
kental, sesak sejak 2 minggu, sering keringat
dingin saat malam hari, penurunan nafsu makan,
berat badan pasien menurun hingga 4 kg dalam
1 bulan , adanya kontak dengan suami yang
batuk lama dan sempat terdiagnosa TB paru
serta konsumsi OAT bulan 1.

Pemeriksaan fisik Pembahasan

BB : 42 kg Pada tuberkulosis paru, kelainan yang
TB : 158 cm didapat tergantung luas kelainan struktur paru.
2
BMI : 16,8 kg/m Pada permulaan (awal) perkembangan penyakit
RR : 24x/menit reguler umumnya tidak (atau sulit sekali) menemukan
Tax : 37,4 0C kelainan. Kelainan paru pada umumnya terletak
di daerah lobus superior terutama daerah apex
Inspeksi : Statis D=S, Dinamis dan segmen posterior, serta daerah apex lobus
D=S inferior. Pada pemeriksaan jasmani dapat
Palpasi: Ekspansi dinding dada ditemukan antara lain suara napas bronkial,
normal, stem fremitus meningkat amforik, suara napas melemah, ronki basah,
pada lapang paru kanan atas tanda-tanda penarikan paru, diafragma &
Perkusi :s s mediastinum.
ss Pada pemeriksaan toraks dapat ditemukan
ss adanya ronki dan perubahan suara napas
Suara napas : bv v menjadi bronkovesikular atau bronkial jika telah
v v terjadi konsolidasi. Suara napas amforik dapat
v v menjadi indikasi adanya kavitas.
rhonki + - wheeze - - Dari hasil pemeriksaan didapatkan takipnea,
+ - - - dan suhu yang relatif meningkat, stem fremitus
- - - - - meningkat pada lapang paru kanan atas. Suara
 napas broncovesikuler, dan rhonki pada lapang
paru atas medial paru kanan.
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik
didapatkan kecocokan, sehingga perlu
dikonfimasi lagi melalui pemeriksaan penunjang.
Sehingga disarankan pemeriksaan radiologis,
dan bakteriologis.

Pemeriksaan Radiologis Pembahasan

CXR : Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA
Pulmo dextra : terdapat infiltrate dengan atau tanpa foto lateral. Pemeriksaan lain
dan konsolidasi dilapang paru atas indikasi : foto apiko-lordotik, oblik, CT-Scan.
atas, medial dan basal, Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis
fibroinfiltrat di lapang medial paru dapat memberi gambaran bermacam-macam
dextra. bentuk (multiform).
Pulmo sinistra : terdapat Gambaran radiologik yang dicurigai
fibroinfiltrate, di lapang paru sebagai lesi TB aktif :
medial dan basal • Bayangan berawan / nodular di segmen apikal
dan posterior lobus atas paru dan segmen
superior lobus bawah
• Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
• Bayangan bercak milier
• Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral
(jarang)
Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB
inaktif :
• Fibrotik pada segmen apikal dan atau posterior
lobus atas
alsifikasi atau fibrotik
• Kompleks ranke
• Fibrotoraks/Fibrosis parenkim paru dan atau
penebalan pleura
 Gambaran Luluh Paru (Destroyed Lung )
meruakan Gambaran radiologik yang
menunjukkan kerusakan jaringan paru yang
berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru
.Gambaran radiologik luluh paru terdiri dari
atelektasis, multikaviti dan fibrosis parenkim
paru.
Luas lesi yang tampak pada foto toraks
untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan
sbb (terutama pada kasus BTA
dahak negatif) :
• Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian
dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih
dari volume paru yang terletak di atas
chondrostemal junction dari iga kedua depan dan
prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau
korpus vertebra torakalis 5 (sela iga 2) dan tidak
dijumpai kaviti
• Lesi luas, bila proses lebih luas dari lesi minimal.

Pada hasil pemeriksaan radiologis foto thoraks

AP lateral, didapatkan hasil pada pulmo dextra
terdapat infiltrate dan konsolidasi dilapang paru
atas, medial dan basal, fibrosis di lapang medial
paru dextra dan pulmo sinistra terdapat
fibroinfiltrate, di lapang paru medial dan basal.
Karena ditemukan adanya infitrat, fibrosis, serta
cavitas.
Diagnosis
1. Tuberkulosis Paru (kasus Definisi kasus TB terdiri dari dua, yaitu;
baru) terdiagnosis klinis
Pembahasan
a. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis
yaitu pasien TB yang terbukti positif pada hasil
pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan
jaringan) melalui pemeriksaan mikroskopis
langsung, TCM TB, atau biakan.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
1) Pasien TB paru BTA positif
2) Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
3) Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
4) Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara
bakteriologis, baik dengan BTA, biakan maupun
tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
5) TB anak yang terdiagnosis dengan
pemeriksaan bakteriologis.
b. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis
Adalah pasien yang tidak memenuhi kriteria
terdiagnosis secara bakteriologis tetapi
didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter,
dan diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
1) Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil
pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
2) Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada
perbaikan klinis setelah diberikan antibiotika non
OAT, dan mempunyai faktor risiko TB
3) Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis
secara klinis maupun laboratoris dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
4) TB anak yang terdiagnosis dengan sistim
skoring. Pasien TB yang terdiagnosis secara
klinis dan kemudian terkonfirmasi bakteriologis
positif (baik sebelum maupun setelah memulai
 pengobatan) harus diklasifikasi ulang sebagai
pasien TB terkonfirmasi bakteriologis.
Pasien tersebut kami diagnosis dengan TB
paru terkonfimasi klinis karena pada pasien
didapatkan tanda-tanda klinis yang mengarah ke
TB dan didukung dengan pemeriksaan foto
rontgen yang menandakan gambaran TB paru
aktif.

Planing diagnosis Pembahasan

-Tes Cepat Molekuler a. Pemeriksaan dahak selain berfungsi untuk
-Pewarnaan BTA sputum menegakkan diagnosis, juga untuk
-Kultur sputum media LJ menentukan potensi penularan dan menilai
keberhasilan pengobatan. Pemeriksaan
dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan
dengan mengumpulkan 2 contoh uji dahak
yang dikumpulkan berupa dahak Sewaktu-
Pagi.
b. Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler (TCM)
TB dengan metode Xpert MTB/RIF. TCM
merupakan sarana untuk penegakan
diagnosis, namun tidak dapat dimanfaatkan
untuk evaluasi hasil pengobatan.
c. Pemeriksaan biakan dapat dilakukan
dengan media padat (Lowenstein-Jensen)
dan media cair (Mycobacteria Growth
Indicator Tube) untuk identifikasi
Mycobacterium tuberkulosis (M.tb).

Pada pasien ini sudah dilakukan pemeriksaan

smear BTA sputum, kultur sputum pada media
LJ, dan TCM. Namun hasil masih menunggu.
Tatalaksana Pembahasan :
- O2 nasal canul 2-5 lpm Pengobatan yang adekuat harus
- IVFD NS 0,9% 20 tpm memenuhi prinsip meliputi pengobatan diberikan
- OAT Kategori 1 fase intensif dalam bentuk paduan OAT yang tepat
4FDC (HRZE)  stop sementara mengandung minimal 4 macam obat untuk
- Peroral: mencegah terjadinya resistensi, diberikan dalam
PCT 3x500mg (k/p) dosis yang tepat, ditelan secara teratur dan
NAC 3x200mg diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas
Vit B6 1x25 mg Menelan Obat) sampai selesai pengobatan, dan
pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang
cukup,terbagi dalam dua (2) tahap yaitu tahap
awal untuk menurunkan jumlah kuman selama 2
bulan serta tahap lanjutan, untuk membunuh
sisa-sisa kuman yang masih ada.
Paduan OAT yang digunakan di
Indonesia adalah ;
1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau
2(HRZE)/4(HR).
2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau
2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.
3) Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau
2HRZE(S)/4-10HR.
4) Paduan OAT untuk pasien TB Resistan Obat:
terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin,
Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamide,
Sikloserin, Moksifloksasin, PAS, Bedaquilin,
Clofazimin, Linezolid, Delamanid dan obat TB
baru lainnya serta OAT lini-1, yaitu pirazinamid
dan etambutol.
Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2
disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi
dosis tetap (OAT-KDT). Dosisnya disesuaikan
dengan berat badan pasien. Selain itu, paket
Kombipak adalah paket obat lepas yang terdiri
dari Isoniasid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z)
dan Etambutol (E) yang dikemas dalam bentuk
blister.
Paduan OAT kategori 1 diberikan untuk
pasien baru pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis, pasien TB paru terdiagnosis klinis
dan pasien TB ekstra paru. Panduan OAT
kategori 2 diberikan untuk pasien kambuh,
pasien gagal pada pengobatan dengan paduan
OAT kategori 1 sebelumnya., dan pasien yang
diobati kembali setelah putus berobat (lost to
follow-up).
Pada pasien ini diberikan terapi OAT
kategori 1 karena pasien merupakan pasien yang
baru terdiagnosis TB dan belum pernah
mendapatkan terpi OAT sebelumnya. Namun
pada pasien ini karena fungsi faal hepar pasien
meningkat lebih dari 5x maka untuk sementara
OAT dihentikan. Peningkatan OT/PT tersebut
dapat disebabkan oleh hepatitis induced drug.
Sehingga pasien tidak boleh diberikan obat-obat
yang hepatotoksik seperti pirazinamid.
Sebagian besar penderita TB dapat
menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping.
Namun sebagian kecil dapat mengalami efek
samping. Efek samping isoniazid dapat berupa
tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi,
kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot.
Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian
piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau
dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan
tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan
lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin
(syndrom pellagra). Efek samping berat dapat
berupa hepatiti, bila terjadi hepatitis imbas obat
atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan
sesuai dengan pedoman TB pada keadaan
khusus
Rifampisin memiliki efek samping ringan
yang dapat terjadi dan hanya memerlukan
pengobatan simtomatik ialah :
- Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri
tulang, Sindrom perut berupa sakit perut, mual,
tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang
diare, Sindrom kulit seperti gatal-gatal
kemerahan. Selain itu dapat menyebabkan
warna merah pada air seni, keringat, air mata dan
air liur.
Pirazinamid memiliki efek samping utama
ialah hepatitis imbas obat, nyeri sendi juga dapat
terjadi (beri aspirin) dan kadang-
kadang dapat menyebabkan serangan arthritis
Gout. Etambutol memili efek samping gangguan
penglihatan sedangkan streptomisin memiliki
efek samping berupa gangguan ada
pendengaran
Pada pasien ini mengeluh adanya
kesemutan yang dirasakan diujung jari tangan
dan kaki serta di sekitar mulut. Hal ini mungkin
disebabkan oleh karena efek samping dari
isoniazid. Selain itu, selama mengkonsumsi
isoniazid pasien tidak mendapatkan vitamin B6
sehingga pada pasien ini diberikan terapi
tambahan berupa vitamin B6 yang diminum 1x
sehari.
Anamnesis Pneumonia Pembahasan
Keluhan pasien : Diagnosis pneumonia didapatkan dari
 Demam memberat sejak 3 anamnesis, pemeriksaan fisik, foto thoraks dan
hari SMRS laboratorium. Diagnosis pasti pneumonia
 Batuk memberat sejak 1 komunitas ditegakkan jika pada foto toraks
minggu SMRS, dahak kuning terdapat infiltrat/ air broncogram ditambah
kental dengan beberapa gejala di bawah ini (PDPI,
 Sesak dirasakan sejak 2 2014)
minggu dan memberat sejak  Batuk
1 hari SMRS  Perubahan karakteristik sputum/ purulen
 Suhu tubuh ≥38 0
C (aksila)/ riwayat
demam
 Nyeri dada
 Sesak
 Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan
tanda-tanda konsolidasi, suara napas
bronkial dan ronki
 Leukosit ≥ 10.000 atau ≤4500

Pada pasien didapatkan keluhan adanya

demam tinggi sejak 3 hari sebelum masuk rumah
sakit, disertai dengan batuk yang memberat
sejak 1 minggu yang lalu dengan perubahan
warna dan konsistensi dahak dan sesak yang
dirasa memberat sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Dari gejala yang dialami pasien
maka dapat memenuhi kriteria pneumonia yaitu
demam, batuk dan sesak. Pasien tidak ada
riwayat MRS dirumah sakit, sehingga
dimungkinkan infeksi yang terjadi didapatkan dari
lingkungan sehingga kemungkinan pasien
menderita pneumonia CAP.
Pemeriksaan fisik Pembahasan
RR:24x/menit Pemeriksaan fisik didapatkan retraksi atau
Tax:37,4oC penarikan dinding dada bagian bawah saat
Throrax : stem fremitus pernafasan, takipneu, kenaikan atau penurunan
meningkat pada lapang paru taktil fremitus, perkusi redup sampai pekak
kanan atas menggambarkan konsolidasi atau terdapat
Suara napas bv v Rhonki: + - cairan pleura, ronki, suara pernafasan bronkial,
v v + - pleural friction rub.
v v - - Pada pasien didapatkan takipnea, riwayat
kenaikan suhu dan saat ini suhu dalam batas
normal. Kemudian dari pemeriksaan thoraks, dari
inspreksi dan perkusi dalam batas normal, dari
palpasi didapatkan stem fremitus meningkat
pada lapang paru kanan atas. Dan dari auskultasi
didapatkan suara napas broncovesikuler
dilapang paru kanan atas, dan ronki pada lapang
paru atas medial paru dextra.

Pemeriksaan Penunjang Pembahasan

Leukosit 7260 Pemeriksaan menggunakan foto thoraks
Neutrofil 72,6% (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang
utama (gold standard) untuk menegakkan
CXR: terdapat fibroinfiltrate, di diagnosis pneumonia. Gambaran radiologis
lapang paru medial dan basal dapat berupa infiltrat sampai konsoludasi dengan
paru dextra dan sinistra air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan
intertisial serta gambaran kavitas.
Peningkatan jumlah leukosit berkisar
antara 10.000 - 40.000 /ul, Leukosit
polimorfonuklear dengan banyak bentuk.
Meskipun dapat pula ditemukan leukopenia.
Hitung jenis menunjukkan shift to the left, dan
LED meningkat.
Pada pasien dari hasil laboratorium darah
lengkap didapatkan leukosit dalam batas normal
namun didapatkan neutrofilia yang
 mengindikasikan adanya infeksi akut. Selain itu
dari hasil foto thorax didapatkan terdapat
fibroinfiltrate, di lapang paru medial dan basal
paru dextra dan sinistra yang mengindikasikan
adanya pneumonia.
Sehingga dari hasil pemeriksaan fisik
ditunjang dengan temuan pada hasil foto thoraks
dapat disimpulkan pasien menderita pneumonia.

Tatalaksana Pembahasan
- O2 Nasal Canul 2-5 lpm Penatalaksanaan pneumonia komunitas
- IVFD NS 0,9% 20 tpm dibagi menjadi pasien rawat jalan, pasien rawat
- IV levofloxacin 750 mg inap diruang rawat biasa, dan pasien rawat inap
dilanjutkan 500 mg/48 jam di ruang rawat intensif. Pada pasien pneumonia
- PCT 3x500mg (k/p) yang dirawat di ruang rawat biasa diberikan
- NAC 3x200mg terapi supportif atau simpomatik yaitu pemberian
- Nebul combivent 3x1/hari terapi oksigen, pemasangan infus untuk rehidrasi
dan koreksi kalori dan elektrolit, pemberian obat
simptomatik antara lain antipiretik mukolitik.
Selain itu juga diberikan pengobatan antibiotik
harus diberikan sesegera mungkin. Jika
diagnosis pneumonia telah ditegakkan harus
secepatnya diberujan antibiotik, setelah
sebelumnya diambil spesimen untuk
pemeriksaan mikrobiologi. Pemberian antibiotik
dievaluasi secara klinis dalam 72 jam pertama.
Pemberian antibiotik harus disesuaikan dengan
kuman yang menginfeksi, akan tetapi sambil
menunggu hasil biakan dapat diberikan terapi
empiris. Pada pasien dengan pneumonia
komunitas yang dirawat inap di ruang non ICU
diberikan antibiotik golongan fluorokuinolon
respirasi levofloksasin 750 mg, moksofloksasin
atau beta laktam ditambah makrolit.
 Pada pasien ini, diberikan terapi oksigen
dengan oksigen Nasal Canul 2-5 lpm dengan
target saturasi > 95%, selanjutnya pasien
diberikan IVFD NS 0,9% 20 tpm untuk mencegah
kurangnya cairan dan dehidrasi. Sebagai terapi
empirisnya, pasien diberikan levofloxacin 750 mg
secara intravena sesuai dengan guideline dari
PDPI (2014),dan diberikan terapi supportif
dengan memberikan PCT 3x500mg apabila
demam, kemudian mukolitik NAC 3x200mg, dan
dinebul combivent 3x1/hari.