R. Ibáñez
RESUMEN ABSTRACT
Los densitómetros por absorciometría fotónica
simple y dual dejaron paso a las técnicas no isotópicas, Different techniques for measuring bone mass
absorciometría de rayos X simple y dual, que son las density developed in the last years are revised. Single
que más se usan en la actualidad. La técnica más exten- and dual fotonic absorciometry are now outdated by
dida es la absorciometría de doble energía de rayos X, the use of single and dual x-ray absorciometry which
DXA, especialmente los densitómetros que analizan don’t need an isotope source. The most widely used
cadera y columna lumbar. Es una técnica precisa, fia- technique now is the dual energy x-ray asbsorciometry
ble, y se ha demostrado que es capaz de predecir frac- , specially the ones who analyse lumbar spine and hip.
turas. Sin embargo, los densitómetros periféricos, It is an accurate and precise tool and has proved to be
tanto los que se basan en tecnología dexa como los de a good predictor of fractures. Nevertherless,
ultrasonidos, también han demostrado su utilidad. La peripheral densitometers based on dual energy x-ray
topografía cuantificada computerizada es el único den- or on broadband ultrasonic attenuation, have also
sitómetro tridimensional, capaz de diferenciar entre proved to be of utility. Quantitative computed
hueso cortical y trabecular. Tiene el inconveniente de tomography is the only three-dimensional
la alta radiación y el alto coste económico. Repasamos densitometer available, capable to selectively measure
las características, así como las ventajas e inconve- cortical or trabecular bone. It has the inconvenient of
nientes, de cada una de estas técnicas de medida de the high radiation and cost. We argue about
masa ósea. advantages and disadvantages of the different
techniques of bone mass measurements.
En el presente articulo se repasan las distintas téc-
nicas densitométricas desarrolladas en los últimos
años y los distintos criterios sobre las indicaciones de Lastly, we revise the indications of densitometry.
densitometría. No existen criterios unánimes al respec- There are not unanimous criteria about this question,
to, sin embargo distintos organismos y sociedades but different organisms and scientific societies have
científicas han elaborado recomendaciones, basadas elaborated recommendations based on risk factors of
en los factores de riesgo de osteoporosis o de fractura, osteoporosis and fracture, that could be of utility in
que pueden ser una guía útil para la práctica clínica. clinical practice.
Palabras clave. Densitometría ósea. Técnicas de
medida. Key words. Bone densitometry. Measurement.
sótopos. Los SXA los explicaremos en el última representa una zona variable, no
apartado dedicado a los densitómetros anatómica, definida por el software de la
periféricos. máquina, correspondiente al área de
menor DMO de la cadera.
Absorciometría fotónica dual (DPA) El aparato representa los valores de
masa ósea en g/cm2 (BMD), contenido
Esta técnica es semejante a la absor-
mineral óseo en g (BMC), área (cm2), altu-
ciometría fotónica simple, pero utiliza dos
ra (cm) y grosor (cm) del área explorada.
fotones distintos procedentes de un radioi-
A continuación suministra los valores de
sótopo. En este caso, al haber atenuación
referencia, BMD, en función de la edad, en
de dos haces fotónicos, el densitómetro es
una gráfica con tres líneas: 1) la de refe-
capaz de diferenciar la atenuación del
rencia, 2) +1 desviación estándar (DE) y 3)
hueso de la de los tejidos blandos. Su
–1 DE. En otra tabla proporciona los valo-
puede por tanto utilizar tanto en hueso
res T-score y Z-score en cada una de las
periférico (antebrazo) como axial (cadera
localizaciones exploradas, así como los
y columna). Al igual que ocurrió con la
porcentajes respecto a los valores del
SPA, fue reemplazado por la absorciome-
adulto joven y respecto al grupo de edad y
tría dual de rayos X (DXA) que no precisa-
sexo.
ba una fuente isotópica.
Estos densitómetros tienen una alta
precisión (0,5-2%)13, repetibilidad y han
Absorciometría dual de rayos X demostrado tener valor predictivo de frac-
(DXA) tura. Son ampliamente usados. Tienen la
Con esta técnica, dos haces son emiti- desventaja del alto coste y gran tamaño.
dos de una fuente de rayos X en lugar de Requieren espacio y necesitan personal
una fuente radioactiva, consiguiendo una especializado para su manejo.
mayor precisión que con la DPA. Al utilizar
dos haces de distinta energía puede corre- Densitómetros periféricos
gir la atenuación producida por los tejidos
En los últimos años se han desarrolla-
blandos, al igual que la DPA. Es el método
do densitómetros periféricos, unos por
más extendido en la actualidad, por su
absorciometría de rayos X simple (RA) y
baja radiación, su precisión y capacidad
otros por doble energía de rayos X
de medir tanto el esqueleto axial como el
(pDXA)14. Todos ellos tienen la ventaja de
apendicular9.
su menor tamaño, escasa radiación y no
Los densitómetros DXA, habitualmente precisar personal especializado para su
llamados DEXA, exploran la cadera, la uso. Hay periféricos de antebrazo, de cal-
columna lumbar, el antebrazo y en muchos cáneo, de metacarpianos y de las falan-
casos el esqueleto total. Algunos DXA son ges15,16.
capaces de dar imágenes laterales, que La radioabsorciometría simple (RA)
tiene la ventaja de poder medir exclusiva- utiliza una sencilla radiografía de manos
mente el cuerpo vertebral, excluyendo los con una placa de alta precisión17. Algunos
arcos posteriores y los osteofitos anterio- equipos analizan localmente la BMD, como
res10,11. De esta manera, la artrosis verte- el Bonalyzer‚ que digitaliza la imagen ópti-
bral no interfiere en la medida. No obstan- ca de la radiografía y calcula la densidad
te, la proyección lateral tiene la desventaja de la región central del 2º metacarpiano
de una menor reproductibilidad compara- comparándolo con una placa de aluminio,
da con la anteroposterior10,12,. que se utiliza como patrón. El resultado de
Los más usuales analizan cadera y masa ósea se expresa en equivalentes de
columna lumbar, dando valores por sepa- aluminio, que permite calcular el índice
rado de la DMO en L2, L3 y L4, así como en metacarpiano. La precisión de esta técnica
distintas localizaciones de la cadera: cue- es del 1-2%. Con otros métodos, como con
llo femoral, trocánter y región intertrocan- el Osteoradiometer‚ el análisis de la BMD
térea. También proporciona los valores del está centralizado en otro centro al que se
fémur total y del triángulo de Ward. Esta envía por correo electrónico la imagen
por cada disminución de una desviación columna y del 1,2-3,0% en cadera. Tiene la
estándar en columna y OR 1,7; IC 95% 1,3- desventaja del alto coste y radiación.
2,1, por cada DE en cadera)29-32. También
con este densitómetro periférico se han ELECCIÓN DE LA TÉCNICA
recomendado valores distintos del T-score
≤2,5 para diagnosticar osteoporosis. Un
DENSITOMÉTRICA
estudio reciente sugiere un corte de T- ¿Cuál es la mejor técnica densitométri-
score ≤1,8 como diagnóstico de osteoporo- ca? ¿En qué hueso es preferible medir la
sis33 con BUA. masa ósea? Estas dos preguntas no son
fáciles de contestar, para ello hay que
Tomografía cuantitativa tener en cuenta las ventajas e inconve-
computarizada (QTC) nientes de cada una de las técnicas dispo-
nibles (Tabla 2).
Antes de que aparecieran los primeros
densitómetros dexa (DXA) ya aparecieron Algunas de las ventajas a considerar
algunos aparatos de escáner para medir la son de orden práctico, como el tamaño del
masa ósea y fueron llamados tomografía densitómetro, la potabilidad, que repre-
computarizada cuantitativa para diferen- senta un mayor acceso a la técnica, la rapi-
ciarlos del resto de tomografía computeri- dez de la exploración, el bajo coste econó-
zada. Es la única técnica tridimensional, mico, el no precisar de personal
volumétrica, para medir densidad mineral especializado para su manejo, etc. Otras
ósea de que disponemos. Dado que es una consideraciones son de orden técnico: la
medida volumétrica, los valores que pro- mayor o menor irradiación, la fiabilidad y
porciona son en g/cm3. Con esta técnica precisión, la capacidad productiva de frac-
hay disponibles aparatos que miden la tura, la respuesta a si la medición de la
masa ósea de columna y cadera y otros en BMD en un sitio puede predecir el riesgo
antebrazo, aunque podría hacerse en cual- de fractura en otra localización, la capaci-
quier otra localización. Los QTC axiales dad de medir hueso trabecular o cortical,
miden la masa de cuatro cuerpos verte- etc.
brales, haciendo cortes sagitales cada 8-10 Los densitómetros periféricos tienen
mm. El aparato mide la media de atenua- más ventajas de orden práctico: el tamaño,
ción del hueso del cuerpo vertebral y lo menor coste económico, rapidez de la
compara con los valores estándar para exploración, el no precisar de personal
cada localización. Los QTC son los únicos especializado ni de espacio adecuado con
densitómetros capaces de diferenciar aislamiento radiológico. Además se ha
hueso cortical del trabecular. Se ha demos- demostrado que son fiables, precisos y tie-
trado que la diferencia de la BMD con la nen capacidad predictiva de fractura. Hay
edad y entre sujetos sanos y osteoporóti- abundantes estudios que demuestran que
cos es mayor medida con QTC que con la medición de la densidad ósea en falange,
DXA34. radio o calcáneo predicen bien el riesgo de
La QTC tiene tan buen valor predictivo fractura en cadera y columna. Tienen el
de fractura vertebral como el DXA de inconveniente de la moderada correlación
columna35. La precisión es del 1% en con la BMD de cadera y columna lumbar,
Tabla 3. Factores de riesgo de osteoporosis. Para la NOF, los factores de riesgo con
1. Hipoestrogenismo mayor valor predictivo de fractura son: el
- Hipogonadismo primario bajo peso corporal, el tabaquismo, el ante-
cedente de fractura no traumática antes de
- Menopausia yatrogénica (quirúrgica, hor-
monal, radioterapia, quimioterapia) los 50 años y la historia familiar de fractu-
ra osteoporótica.
- Periodo fértil corto (menopausia precoz,
menarquia tardía) La SER41aconseja realizar densitometría
2. Diversas patologías ósea en mujeres con menopausia precoz, y
en mujeres postmenopáusicas que además
- Diabetes mellitus I o II
presenten otros factores de riesgo de oste-
- Artritis reumatoide oporosis o de fractura. Los factores de
- Anorexia nerviosa riesgo de osteoporosis son los ya mencio-
- Gastrectomía nados (Tabla 3) y como factores de riesgo
- Hiperparatiroidismo de fractura independientemente de la
- Hipertiroidismo
DMO incluye la discapacidad física o sen-
sorial, la polimedicación, la fractura previa
- Anemia perniciosa y el antecedente materno de fractura de
- Hepatopatias crónicas cadera. La SER hace especial hincapié en
- Síndrome de malabsorción realizar DMO sólo si de ello se va a derivar
3. Fármacos una actitud terapéutica, por lo que el
- Corticoides paciente debería aceptar tal condición pre-
vio a la prueba.
- Anticonvulsivantes
- Heparina
El Royal College of Physicians42 elaboró
unas indicaciones de la densitometría
- Quimioterapia
semejantes a las de la NOF y la SER, pero
4. Hábitos además incluye las indicaciones en los
- Vida sedentaria varones (Tabla 4).
- Bajo peso corporal En la práctica clínica habitual, la DMO
- Baja ingesta de calcio se realiza a las mujeres post-menopáusicas
- Baja exposición solar con algún factor de riesgo de osteoporosis
- Tabaquismo o que hayan sufrido una fractura no trau-
mática o bien la radiología sea sugestiva
Enolismo
de osteoporosis. También está indicada la
5. Antecedente de fractura osteoporótica previa DMO para el control de la eficacia del tra-
6. Antecedente familiar de fractura osteoporótica tamiento antirreabsortivo óseo instaura-
do. Por otro lado, dado que la indicación
de densitometría ósea se basa en la proba-
bilidad de que el paciente tenga osteopo- 11. GUGLIELMI G, GRIMSTON SK, FISCHER KC, PACIFICI
rosis, lo cual no es una ciencia exacta, R. Osteoporosis: diagnosis with lateral and
efectivamente se producen fracturas oste- posteroanterior dual x-ray absorciometry
oporóticas en pacientes sin factores de compared with quantitative CT. Radiology
1994: 192: 845-850.
riesgo y, al contrario, pacientes con facto-
res de riesgo y osteoporosis demostrada 12. FINKELSTEIN JS, CLEARY RL, BUTLER JP, ANTONELLI
pueden no presentar fracturas, no existe R, MITLAK BH,DEVASKA DJ et al. A comparison
con los conocimientos actuales ningún of lateral versus anterior-posterior spine
dual energy x-ray absorciometry for the
argumento para denegar una densitome- diagnosis of osteopenia. J Clin Endocrinol
tría si el paciente lo solicita por temor a Metabol 1994; 78: 724-730.
padecer osteoporosis.
13. JOHNSTON CC, SLEMENDA CW, MELTON J. Clinical
use of bone densitometry. N Eng J Med 1991;
BIBLIOGRAFÍA 324:1105-1109.
1. Consensus development conference. 14. COSMAN F, HERRINGTON B, HIMMELSTEIN S, LINDSAY
Prophylaxis and treatment of osteoporosis. R. Radiographic absorciometry : a simple
Am J Med 1991; 90: 107-110. method for determination of bone mass.
2. CUMINGS SR, BLACK DM, NEVITT MC, BROWNER W, Osteoporosis Int 1991; 2: 34-38.
CAULEY J, ENSRUD K et al. Bone density at 15. YAMADA M, ITO M, HAYASHI K, OHKI M, NAKAMURA
various sites for prediction of hip fractures. T. Dual energy X-ray absorptiometry of the
Lancet 1993; 341: 72-75. calcaneus: comparison with other
3. MELTON LJ, ATKINSON EJ, O’FALLON WM, WAHNER techniques to assess bone density and value
HW, RIGGS BL. Long-term fracture prediction in predicting risk of spine fracture. Am J
by bone mineral density assessed at Roentgenol 1994; 163: 1435-1440.
different skeletal sites. J Bone Miner Res 16. FITER J, NOLLA JM, GOMEZ VAQUERO C, MARTINEZ
1993; 1227-1233. AGUILÁ D, VALVERDE J, ROIG D. A comparative
4. WASHNICH RD, ROSS PD, HEILBRUN LK, VOGEL JM. study of Computed Digital Densitometry and
Prediction of postmenopausal fracture risk Conventional Dual-Energy X-ray
with use of bone mineral measurement. Am J absorciometry in postmenopausal women.
Obstet Gynecol 1985; 153: 745-751. Osteoporosis Int 2001; 12: 565-569.
5. HUI SL, SLEMENDA CW, JOHNSTON CC JR. Baseline 17. YATES AJ, ROSS PD, LYDICK E, EPSTEIN RS.
measurement of bone mass predicts fracture Radiographic absorptiometry in the
in white women. Ann Intern Med 1989; 11: diagnosis of osteoporosis. Am J Med 1995; 98
355-361. (Suppl 2ª): 41-46.
6. MARSHALL D, JOHNELL O, WEDEL H. Meta- 18. ROSS PD. Radiographic absorciometry for
analysys of how well measures of bone measuring bone mass. Osteoporosis Int
mineral density predicts occurrence of 1997; 7 (Suppl 3): 103-107.
osteoporotic fractures. Br Med J 1996; 312: 19. BOUXSEIN ML, MICHAELI DA, PLASS DB, SCHICK
1254-1259. DA, MELTON ME. Precision and accuracy of
7. The WHO study group 1994. Assessment of computed digital absortiometry for
fracture risk and its application to screening assessment of bone density of the hand.
for postmenopausal osteoporosis. WHO Osteoporosis Int 1997; 7: 444-449.
Technical report Series 843. Geneva. 20. MICHAELIS DA, MIRSHAHI A, SINGER J, RAPA FG,
Switzerland. PLASS DB, BOUXSEIN ML. A new X-Ray based
8. LEVIS S, ALTMAN R. Bone densitometry. Clinical osteoporosis screening tool provides
considerations. Arthritis Rheum 1998; 41: accurate and precise assessment of phalanx
577-587. bone mineral content. J Clin Densitometry
1998; 2: 23-30.
9. JERGAS M, GENANT HK. Current methods and
recent advances in the diagnosis of 21. WASNICK RD, DAVIS JW, KNOWLTON W.
osteoporosis. Arthritis Rheum 1993; 36: Association between phalangeal BMD and
1649-1662. vertebral fractures among post-menopausal
10. UEBELHART D, DUBOUEF F, MENIEUR PJ, DELMAS women. J Bone Miner Res 1999; 14 (Suppl 1):
PD. Lateral dual-photon absorciometry: a 200-201.
new technique to measure the bone mineral 22. WASNICH RD. Perspective on fracture risk and
density at the lumbar spine. J Bone Miner phalangeal bone mineral density. J Clin
Res 1990; 5: 523-531. Densitometry 1998; 1: 259-269.
23. OHTSKA M, MICHAELIS D, WASNICH RD. 34. PACIFICI R, RUPICH R, GRIFFIN M, CHINES A, SUSMAN
Relationship between phalangeal bone N, AVIOLI LV. Dual energy radiography versus
density and risk of vertebral fracture. J Clin quantitative computer tomography for the
Densitometry 2002, 5: 1-5. diagnosis of osteoporosis. J Clin Endocrinol
Metabol 1990; 70: 705-710.
24. BOUXSEIN ML, PALERMO L, YOUNG C, BLACK DM.
Digital x-ray radiogrammetry predicts hip, 35. KELLY TL, SLOVIC DM, SCHOENFELD DA NEER RM.
wrist and vertebral fracture risk in elderly Quantitative digital radiography versus dual
women: a prospective analysis form the absorciometry of the lumbar spine. J Clin
study of osteoporotic fractures. Endocrinol Metabol 1988; 67: 839-844.
Osteoporosis Int 2002; 13:358-365. 36. MILLER PD, BONNICK SL, JOHNSTON CC,
25. MUSSOLINO ME, LOOKER AC, MADAMS J, EDELSTEIN KLEEREKOPER M, LINDSAY RL, SHERWOOD LM et al.
D, WALKER R, LYDICK E et al. Phalangeal bone The challenges of peripheral bone density
density and hip fracture risk. Arch Intern testing. Which patients need additional
Med 1997; 157:433-438. central density skeletal measurements? J
Clin Densitometry 1998; 1: 211-217.
26. MULDER J, MICHAELI D, FLASTER E, SIRIS E.
Comparison of bone mineral density of the 37. O’GRADAIGH D, DEBIRAM I, LOVE S, RICHARDS HK,
phalanges, lumbar spine, hip and forearm COMPSTON JE. A prospective study of
for assessment of osteoporosis in discordance in diagnosis of osteoporosis
postmenopausal women. J Clin using spine and proximal femur bone
Densitometry 2000; 3:373-381. densitometry. Osteoporosis Int 2003; 14: 13-
18.
27. SOSA M, SAAVEDRA P, MUÑOZ-TORRES M, ALEGRE J,
GOMEZ D, GONZALEZ MACIAS J et al. Quantitative 38. MILLER PD, BONNICK S, JOHNSTON CC,
ultrasound calcaneous measurements: KLEEREKOPER M, LINDSAY RL, SHERWOOD L et al.
normative data and precision in the Spanish The challenges of peripheral bone density
population. Osteoporosis Int 2002; 13: 487- testing which patients need additional
492. central density skeletal measurements. J
Clin Densitometry 1998; 1: 211-217.
28. CUNNINGHAM JL, FORDHAM JN, HEWITT TA, SPEED
CA. Ultrasound velocity and attenuation at 39. MILLER PD, BONNICK SL, ROSEN CJ, ATMAN RD,
different skeletal sites compared with bone AVIOLI LV, DEQUEKER J et al. Clinical utility of
mineral measured using dual energy x-ray bone mass measurements in adults :
absorciometry. Br J Radiol 1996; 69: 25-32. consensus of international panel. Semin
Arthritis Rheum 1996; 25: 361-372.
29. MCKEVIE ML, FORDHAM J, CLIFFORD C, PALMER SB.
In vitro comparison of quantitative 40. National Osteoporosis Foundation:
computed tomography and broadband Physician’s guide to prevention and
ultrasonic attenuation of trabecular bone. treatment of osteoporosis.Washington DC,
Bone 1989; 10: 101-104. National Osteoporosis Foundation, 1998.
30. HEANEY RP, AVIOLI LV, CHESNUT CH, LAPPE J, 41. Documentos de la Sociedad Española de
RECKER RR, BRANDENBURGER GH. Ultrasound Reumatologia sobre la osteoporosis post-
velocity through bone predicts incident menopáusica. Abril 2002. http://www.ser.es
vertebral deformity. J Bone Miner Res 1995; 42. Royal College of physicians issues new
10: 341-345. guidelines on prevention and treating
31. BAUER DC, GLUER CC, GENANT HK, STONE K. osteoporosis. February 2000. http://
Quantitative ultrasound and vertebral www.doh.gov.uk/pub/docs/doh/ostlam.pdf
fracture in postmenopausal women. J Bone 43. MEYER HE, TVERDAL A, FALCH JA. Risk factor for
Miner Res 1995; 10: 353-358. hip fractures in middle-aged Norwegian
32. SCHOTT AM, WEILL-ENGERER S, HANS D. DUBOEUF women and men. Am J Epidemiol 1993; 147:
F, DELMAS PD, MEUNIER PJ. Ultrasound 1203-1211.
discriminates patients with hip fracture 44. CUMMINGS S, NEVITT MC, BROWNER WS, STONE K,
equally well as dual energy x-ray FOS KM, ENSRUD KE et al. Risk factors for hip
absorciometry and independently of bone fracture in white women. N Eng J Med 1995;
mineral density. J Bone Miner Res 1995; 10: 332: 767-773.
243-249.
45. FAULKNER KG, CUMMINGS SR, BLACK D, PALERMO
33. BLAKE DM, KNAPP K, FOGELMAN I. Should L, GLUER CC, GENANT HK. Simple measurement
equivalent T-scores be based on absolute of femoral geometry predicts hip fracture:
fracture risk?. Osteoporosis Int 2001; 12 the study of osteoporotic fractures. J Bone
(Suppl 2): 8-9. Miner Res 1993; 8: 1211-1217.