Semiología neurológica neonatal

El sistema nervioso aparece a la tercera semana de gestación y se comienza a diferenciar en

varias etapas .

Objetivos

• Analizar la condición neurológica neonatal - Consignar los factores pre, peri y posnatales -
Determinar la edad gestacional

• Comprender la utilidad del examen general

- Medir el perímetro cefálico

- Examen de la cabeza, ojos y piel

• Realizar el examen neurológico neonatal

• Plantear los posibles síndromes

FACTORES DE RIESGO PRENATALES

Factores maternos

• Mala historia obstétrica : dificultades para tener la gestación ejemplo una mamá que haya
tenidos dos abortos previos , mamás que tienen una gestación con bajo crecimiento neonatal ,
todo lo que sea diferente a un historia natural obstétrica

• Exposición a tóxicos y radiación : las jóvenes policías están 12 horas trabajando en una
exposición de contaminación continua , en las minas mujeres que viven cerca el plomo se
acumula en los huesos de la mujer por años al momento de la gestación el metabolismo del
calcio lo remueve y lo saca a la sangre puede pasar por la barrea placentaria llega al cerebro del
bebe y en la etapa de 28 a 30 semanas donde la oligodendroglia es muy sensible a daño por el
plomo .

• Fiebre – Infecciones : se sabe que solo el tener fiebre puede cambiar el estatus del ADN , o
una exposición a una gran cantidad de citoquinas productoras de inflamación , sobre todo
cuando se ha producido en el primer trimestre de gestación . Ahora se da importancia a las
vaginits , antes e creía que era producto normal de la gestación por el cambio PH eso induce a
colonización de bacterias y hongos , pero una vaginosis puede afectar incluso el sistme a
nerviosos del bebé ya que una infección vaginal puede dar una corioamnionitis

• Ultrasonido del SN fetal anormal

- Ventriculomegalia
- Hidrocefalia
- Malformaciones varias

• Disminución de los movimientos fetales : prueba más certera detectora de anormalidades

neurológicas relacionado con asfixia .

• Infecciones (corioamnionitis, IU (intrauterinas), vaginitis) : no es lo mismo tener un proceso

infeccioso en el primer trimestre que dos días antes de dar a luz .

- Fiebre , contracciones y dolor  corioamnionitis

 - Parto antes de las 24 semanas riesgo para la mamá y el bebé
- Parto a las 28 semanas riesgo para el bebé
- Parto de 36 semanas riesgo importantes para el bebé pero mucho menos para la mamá
.

• Infecciones intrauterinas (TORCHS y otros) : infección por citomegalovirus es más probable en

el primer trimestre o segundo trimestre

- TORCH : todas tiene en común en fiebre ,

- OTROS :18 Enfermedades más , enfermedad de chagas por ejemplo : cuando mandres
vienen de costa sur , tuberculosis , brucelosis , fiebre tifoidea

• Oligohidramnios, polihidramnios : poco o mucho líquido

• Presentación podálica : bebé sin rotación , factor de riesgo asociado , ocurre un fenómeno
mecánico al momento del parto la cabeza saldrá último . Los niños que tienen miopatías fetales
, que tienen malformaciones cerebrales , malformaciones en sus miembros inferiores
neuropatías cerebrales , se mueven poco y se quedan en posición podálica.

• Preeclampsia, eclampsia : asociación con el crecimiento del bebé , ambos fenómenos

envejecen más rápido la placenta por lo que ya no lleva tantos elementos nutricionales al bebe
, lo que se verá es un bebé pequeño que parece más inmaduro pero en verdad esta desnutrido
.

- Preclampsia : fenómeno que fectala maduración de la palcenta , en la mujer se ve

edema , hipertensión arterial , convulsiones
- Eclampsia : se asocia con crisis epilépticas de la mujer , por eso es más riesgoso con la
mujer
Corioamnionitis : placenta purulenta , genera el parto espontáneo se empieza a contraer el
útero , rápidamente se produce el parto de manera natural peor el bebé no tolera el parto.

Infecciones por citomegalovirus : purpuras , trastorno de coagulación , ascitis , dificultad

respiratoria , cara ingresando a estado de coma ; el zika produce algo semejante .

El zika hay dos fenómenos que produce en el Sistema nervioso : guillian barre y lesiones
cerebrales que dan microcefalia , no da microcefalia directamente .

FACTORES DE RIESGO PERINATALES

Factores natales

• Inmadurez

- Prematuro < 37semanas , pero menos de 34 semanas tiene riesgo neurológico , a

menor edad gestacional mayor riesgo de problemas neurológicos .
 Hemorragias cerebrales
 Lesiones isquémicas cerebrales  leucomalasias , daño en la sustancia blanca
 Meningitis : no hay una inmunidad estable

• Asfixia

- Órgano blanco : cerebro  parte de criterios clínicos incluye examen neurológico

anormal
- Causas:
 Posición podálica o posición incorrecta
 Cordón umbilical en el cuello
 Placenta se haya desprendido
 Eclampsia
 Infección
- pH < 7.0
- Apgar < 3 a 5 min
- Evento prenatal
- Ex. Neurológico anormal

• Trauma

- Lesión craneal o cerebral : daño meninges , cerebro , desplazar huesos del cráneo
- Lesión braquial : daño plexo braquial

• Presentación anormal

Factores posnatales

• Sepsis

• Ictericia : es la patología mas dañina y más frecuente , la bilirrubina se impregna en los

ganglios basales y la corteza cerebral , si no se maneja el niño queda paralítico .Parálisis distónica
, se notará cuando el niño camine .

• Anemia
  Policitemia
 Hipoglicemia : daño permanente al cerebro
 Dificultad respiratoria
 Cardiopatía

Condiciones de salud

- Condición de salud inmediata  hasta 2 horas de RN

- Condición de salud de 24 horas
- Condición de salud optimas a las 48 horas

Relación del examen general con el examen neurológico

- Hay un examen neurológico normal para cada edad 28 semanas , 32 semanas , 36

semanas y 40 semanas

Edad gestacional

• Los mejores indicadores de la EG son:

- Fecha de última menstruación

- Ecografía de primer mes de gestación
- Escala de edad gestacional

• La escala de Capurro aplica a niños mayores de 36 semanas para determinar la edad

gestacional . Tiene un error de +- 2 semanas .

• Las escalas de EG en prematuros menos de 34 semanas :

- Dubowitz : es mucho más exacto que Ballard , demora más de 20minutos por paciente
- Ballard

Circulación colateral , fontanela abombada (tensa) , cabeza grande , fontanela grande , ojos
hacia abajo (signo del sol poniente)  hidrocefalia
Inicio de la gestación infecciones  menor crecimiento dele cerebro se ve microcefalia al nacer

Infección a la mitad de la gestación  poco efecto al nacer

Infeccion al final del embarazo por una infección intrauterina  efecto invisible al momento de
nacer , efecto dos meses después de nacer .

Tamaño de la cabeza menos de 2 desviaciones estándar (o menos del 3 er percentil ) para la

edad puedo decir que es un niño con riesgo de discpaciad  microcefalia

Macrocefalia  mayor del 97 percentil o 2 desviaciones estándar del valor normal .

Tablas de Fenton (2003) sobre el crecimiento postnatal de recien nacidos prematuros.

Microcefalia solo es un signo no es una enfermedad significa que le cerebro no ha crecido , el
criterio más importante del estado neurológico es el crecimiento de la cabeza .

Microcefalia familiar  niños se desarrolla normal peor tiene la cabeza pequeña

Macrocefalia familiar  cabezones

El cambio de percentiles (mas de 2 percentiles) ya sea grande o pequeño  se debe reportar a

lo largo de su crecimiento .

Examen neurológico

• Observación: estado de vigilia, actividad, llanto, movimientos.

- Dolicocefalia : cierre temprano de sutura sagital

-
- Lóbulo frontal ultimo en desarrollar

-
- Prematuros es normal tener una cisura cabalgada porque tiene mas agua en todo su
cuerpo , se ve en las dos primeras semanas de nacido , generalmente es de 1 a 2 cm .
Las suturas cabalgadas cuando se presentan después del mes es anormal
- Cefalohematoma : hemorragia subperióstica , es localizado , no duele , nunca se pasa
de la línea media es un solo hueso , duro
• piel :

- Anormalidad de piel en cabeza o cara son relacionadas con el cerebro .

- Nevus de yadazo , eslcerosis tuberosa (retardo , epilepsia)
- Llanto de un bebe que arruga la frente y pone la boca cuadrada en un bebe es un llanto
de intenso dolor  máximo grado de dolor del RN

- no tiene parálisis facial tiene agenesia del músculo de cuadrado de

la barba
 - Cuando el niño cuelga la cabeza no intenta ni levantarla eso es anormal es hipotonía ,
cuando hipotonía con reflejos osteotendinosos presentes o altos el origen es SNC
(cerebro) , hipotonía con relfejos osteotendinosos ausentes o bajos origen en SNP
.Hipotonía axial ( musculos paravertebrales) con hipertonía apendicular (piernas y
brazos)  origen de SNC

• manos

- Trisómica : en los dos dedos en el medio y el anular para dentro , y el índice y meñique
encima ejemplo síndrome de Edwards

CRECIMIENTO : aumento de las proporciones corporales

DESARROLLO : desarrollo de habilidades  solo vienen de cerebro

• Examen Neurológico: fuerza, tono, nervios craneales, reflejos osteotendinosos,

• Reflejos primarios:

- Moro
- Succión
- Marcha
- Aductor cruzado
- Galant
- Búsqueda
EXAMEN NEUROLÓGICO

Factores que influyen

- Estado de vigilia : apertura de ojos , respirción , motricidad espontanea y vocalizaicón

Escala de brazelton
 Grado 1 : suelo profundo : repiración irregular y no hay movimeintos
 Grado 2 : sueño ligero , movimientos oculares , niño hipotónico , respiración
irregular
 Grado 3 : vigilia tranquilo , ojos cerrados o entreabiertos , actividad débil
  Grado 4 : vigilia con algunos movimientos , RN activo , ojos abiertos
 Grado 5 : vigilia con abundancia de movimientos
 Grado 6 : estado de vigilia con llanto del RN
Para que sea filiable el examen neurológico debe efectuarse en el curso de los estados
3y4.
- Edad gestacional
- Comida : 3 horas despues de la ultima toma

Observación de

- Tono : es el grado de tensión del musculo , se divide en tomo activo y tono pasivo ,
pudiendo existir anomalías en cada una de las dos clases . Evoluciona desde una
hipotonía generalizada en el prematuro hasta una hipertonía fisiológica sobre todo en
las extremidades en el RN a término . Se comienza con la observación de tono y postura
en cubito dorsal
 Tono pasivo : búsqueda de la extensibilidad de diferentes segmentos y más
secundariamente en el balanceo de extremidades . Respuesta de la musculatura la
estiramiento . Se evalua entre el angulo formado entre dos segmentos o en relación
con una referencia antómica . Se efectúa sobre maniobras diferentes en la puntuación
de maduración de Dubowitz :
 Square window  flexión de la mano sobre el antebrazo se mide el angulo
fromado por la palma de la mano y el antebrazo en el momento de una flexión
palmar .

 Flexión dorsal del pie : pie se flexiona sobre la pierna y se mide el ángulo
formado por el pie y la cara anterior de la pierna
 Flexión del brazo : se agarra la muñeca y se levanta el brazo hasta que el
examinador perciba una fuerza de ocntraccion del brazo del niño . Se mide el
angulo de felxion a nivel del codo

 Retroceso del brazo : Lso dos antebrazos se felxionan sobre lso brazos para
tener una relajación seguidamente se extienden sobre el plano de la cama y se
retraer nuevamente .

 Tracción del abdomen : una de las manos sujeta el abdomen , mientras que al
otra agrra al tobillo del RN y levanata la pierna ,s e mide el angulo de flexion a
nivel del hueco poplíteo
 Retroceso de la pierna : uana mano sobre abdomen mos miembro sinferiores
se flexionan sobre el abdomen seguidamente se estiran y se retraen
rápidamente de la s piernas .

 Angulo poplíteo : el muslo se flexiiona y se amntiene sobre el abdomen , la otra

mano del examindador ejerce una presión detrás del tobillo apra externer la
pierna ,s e evalua el angulo entre el muslo y la pierna

 Prueba talon oreja : se dsplaza el pie lo mas cerca posbile de la oreja

 Signo del cabestrillo : se estira la mano en dirección del hombro opuesto , se
registra la posición del codo en relación de la liena media
 Balanceo de manos y pies : sujeto por la manos los tobillos y muñecas , se ve
la amplitud del movimiento provocado
 Tono activo : actividades motoras , respuesta activa del RN a un estímulo se observa
en tronco y cabeza . Ejemplo esderazmiento del eje corporal , se observa en tronco y
cabeza .
 Control de la cabeza al momento de sentarse que nos permite le control de
cabeza y felxores de nuca
 Niño de cubito supino y le obliga sentarse , no debe ser brusco ni mu lento . La
contracción de flexores produce el desplazamiento de la cabeza hacia adelante
, desplazamiento activo antes de que el tronco haya alcanzado la posición
vertical . Normalmente el desplazamiento de la cabeza se efectua dentro del eje
corporal . La posición sentada permite ver la psociión de los musculos flexores
y extensores de los músculos de la nuca . Niño atermino el musculo flexores y
extensores ayudan a mantern algunos segundo la cabeza en el eje
 Suspensión ventral : explora los musculos dorsales , se observa el redondeo del
tronco
 RN de cubito ventr<l los brazos a los largo del cuerpo , evalua postura de
extremidades inferiores que se flexionan progresivamente y de comprobar si el
Rn puede separar sus brazos

- Postura : de cubito dorsal

 Cuatro extremidades flexionadas  niño atermino

- Motilidad
 Motriciadd espontanea : estiramiento , felxion , extensión deben ser simétricos
 Convulsiones neonatales : movimiento tonico -clonicos genralizados , focalizados o
atípicos por ejemplo en forma de movimientos oculares
 RN temblores en los primeros dias de vida pueden se espontaeos o provocados ,
aumentan con el hambre y llanto . Se ve en extremidades y maxilar inferior

- Reflejos osteotendinosos
 Rotuliano
 Bicipital
 Estilordaial
 Clonus de rodillo: flexión extensión rítmica de el pie sobre la pierna , un clonus
persistente después de 10 movimiento s pasivos es anormal .

- Reflejos arcaicos : automatismos motores vinculados con la inmadurez del cerebro

 Reflejo de moro : felxion de la cabez ay espalda del niño extensión brusca de la cabeza
 niño responde con una abducción de brazos y apertura de manos , felxion de
atebrazos , maniobra del abrazo y finalmente con un grito
Puede ser asiemtrico : fractura de clavícula , parálisis de plexo braquial y osteoartritis
del brazo
 Reflejo de galant: se estimula línea vertebral de la espalda lo que cuasa su encovadura
 Puntos cadinales : estimualcion de las comisuras labiales
 Reflejo de succión : dedo en boca
 Reflejo de prensión o grasping : estimula palama de manos y planta de pies
 Reflejo de alargamiento cruzado : estimula planta de pie y provoca movimiento de
flexion , extensión , aduccion de la otra pierna que se aproxima al pie estimulado
  Marcha primaria y salvar un obstáculo : esboza algunos pasos
 Reflejo tónico asimétrico de la nuca : rotación pasiva de la cabeza que provoca una
modificación del tono de las extremidades , niño adopta la postura llamda del
esgrimidor
- Funciones superiores : visión , audición , comportamiento
 Modos de comunicación

 Comportamiento
 Medico a 30 cm le habla y bsuca contacto visual ,niño debe encontrarse en un
estado de motricidad libre de automatismo primarios para esto debe sujetarse
bien la nuca y la cabeza solo en un estado de vigilia y traqnuilo el RN sera capaz
de realziar actividades sensoriales , responde en un cambio d expresión
mientras que en las extremidades se relajan y las manos se abren .
 RN a termino modula sus reacciones y produce una gama alata de repsuestas al
exmainador
 Reconocimiento de padres
 Funciones sensoriales
 Visión
o Apertura de ojos provocada por la succión
o Movimientos espontaoes d eojso que deben estar conjugados
o Estrabismos por una fuente luminosa sobre la córnea se centra sobre
la pupila
o Orientación visual : sobre obejeto coloreado dentro del campo visual ,
se busca la obtención dela mirada del Rn colocando el objeto a una
distancia de 20 cm
o Seguimiento visual

 Audición
o Tocando una campanilla : RN gira ojos y cabeza hacia al fuente sonora

Escala de dubowitz

RN a termino RN pretermino 30 semanas

Postura : extensión de cuatro extremidades
Las cuatro extremidades felxionadas Solo extremidades inferiores en felxión
Angulo de muñeca 0 grados Angulo de muñeca abierto
Angulo de lfexion dorsal del pie abierto llega
a 0 grados cuando madura
Retroceso de brazo vivo y completo Retoceso de brazo lento e incompleto en el
prematuro
Retroceso de piernas mas rápida con la
maduración
Angulo poplieteo disminuye en torno de los Angulo poplíteo abierto
90 grados
Distancia talon oreja no se da Distancia talon oreja es nula
El codo permanece al lado de la linea Signo del cabestrillo el codo sobrepasa la
mediana línea mediana
Control de cabeza sigue le eje del cuerpo Control de la cabeza en posición sentada , su
cabeza se inclina hacai atrás
 Tono de tronco muy desarrollado , espalda Suspensión ventral tiene espalda muy
ligeramente encorvada y cabeza sitúa dentro redonda
del eje del cuerpo

Prematuro  nacido antes de la semana 37 de gestación o antes de 259 dias

- Retraso de crecimiento Peso inferior al percentil 10

Posmaturo  nacido después de la semana 41

- Macrosómico : niño de madres diabéticas > percetil 90

Plazo normal  38- 41