Anda di halaman 1dari 44

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) merupakan

kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah yang

kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-keperluan

tubuh (Saferi & Mariza, 2013).

Penderita gagal jantung atau CHF di Indonesia pada tahun 2012 menurut

data dari Kementerian Kesehatan mencapai 14.449 jiwa penderita yang

menjalani rawat inap di rumah sakit. Hal serupa juga dibenarkan oleh

Rubeinstein (2007) bahwa sekitar 44 % pasien Medicare yang dirawat dengan

diagnosis CHF akan dirawat kembali pada 6 bulan kemudian.

Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia lebih dari 50 tahun,

CHF merupakan alasan yang paling umum bagi lansia untuk dirawat di rumah

sakit (usia 65 – 75 tahun mencapai persentase sekitar 75 % pasien yang dirawat

dengan CHF). Resiko kematian yang diakibatkan oleh CHF adalah sekitar 5-10

% per tahun pada kasus gagal jantung ringan, dan meningkat menjadi 30-40%

pada gagal jantung berat. Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang

didiagnosis menderita CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Kowalak,

2011).

Apabila pasien CHF tidak diberikan asuhan keperawatan yang baik dan

benar, akan terjadi komplikasi sistemik yang akan semakin memperpendek

umur pasien.
Karena latar belakang tersebut, penulis tertarik untuk memberikan asuhan

keperawatan kepada pasien Tn E dengan CHF di ruangan Instalasi Gawat

Darurat di rumah sakit Al Ihsan Provinsi Jawa Barat.


B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mampu memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif kepada

pasien Tn.E dengan gangguan sistem kardiovaskular: CHF di ruangan

Instalasi Gawat Darurat

2. Tujuan Khusus

a. Dapat melakukan pengkajian pada pasien Tn.E dengan gangguan

sistem kardiovaskular: CHF di ruangan Instalasi Gawat Darurat

b. Dapat menegakan diagnosa keperawatan pada pasien Tn.E dengan

gangguan sistem kardiovaskular: CHF di ruangan Instalasi Gawat

Darurat

c. Dapat menentukan intervensi pada pasien Tn.E dengan gangguan

sistem kardiovaskular: CHF di ruangan Instalasi Gawat Darurat

d. Dapat melakukan implementasi pada pasien Tn.E dengan gangguan

sistem kardiovaskular: CHF di ruangan Instalasi Gawat Darurat

e. Dapat melakukan evaluasi pada pasien Tn.E dengan gangguan sistem

kardiovaskular: CHF di ruangan Instalasi Gawat Darurat


BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Teori Penyakit CHF

1. Definisi

Gagal jantung kongestif atau congestive heart failure (CHF) merupakan

kondisi dimana fungsi jantung sebagai pompa untuk mengantarkan darah

yang kaya oksigen ke tubuh tidak cukup untuk memenuhi keperluan-

keperluan tubuh (Saferi & Mariza, 2013).

Gagal jantung, sering disebut gagal jantung kongestif, adalah

ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk

memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi (Smeltzer, 2001).

Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah

untuk mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan untuk memenuhi

keperluan-keperluan tubuh.

2. Klasifikasi

Menurut Muttaqin (2012) gagal jantung terbagi menjadi 4 kelas. Gagal

jantung ringan, sedang, dan berat ditentukan berdasarkan beratnya gejala,

khususnya sesak nafas (dispnea). Meskipun klasifikasi ini berguna untuk

menentukan tingkat ketidakmampuan fisik dan beratnya gejala, namun

pembagian tersebut tidak dapat digunakan untuk keperluan lain.

4
Tabel 2.1 Klasifikasi Gagal Jantung

KELAS DEFINISI ISTILAH

Klien dengan kelainan jantung tetapi tanpa pembatasan Disfungsi ventrikel kiri
I
aktivitas fisik yang asimtomatik

Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan


II Gagal jantung ringan
sedikit pembatasan aktivitas fisik

Klien dengan kelainan jantung yang menyebabkan


III Gagal jantung sedang
banyak pembatasan aktivitas fisik

Klien dengan gangguan jantung yang segala bentuk


IV Gagal jantung berat
aktivitas fisiknya akan menyebabkan keluhan

5
3. Etiologi

Penyebab gagal jantung menurut Saferi & Mariza (2013) :

a. Meningkatkan preload : regurgitasi oarta, cacat septum ventrikel

b. Meningkatkan afterload : stenosis aorta, hypertensi sistemik

c. Menurunkan kontraktilitas ventrikel : IMA, kardiomiopati

d. Gangguan pengisian ventrikel : stenosis katup antrioventrikuler,

pericarditif konstriktif, tamponade jan tung

e. Gangguan sirkulasi: Aritmia melalui perubahan rangsangan listrik yang

melalui respon mekanis

f. Infeksi sistemik/ infeksi paru : respon tubuh terhadap infeksi akan

memaksa jantung untuk memenuhi kebutuhan tubuh akan metabolisme

yang meningkat

g. Emboli paru, yang secara mendadak akan meningkatkan resistensi

terhadap ejaksi ventrikel kanan

4. Anatomi Jantung

a. Anatomi Jantung

Gambar 2.1 Anatomi Jatung


Berdasarkan gambar di atas, secara anatomi terdapat beberapa bagian

jantung antara lain :

1) Aorta merupakan pembuluh darah arteri yang paling besar yang

keluar dari ventrikel sinistra

2) Atrium kanan berfungsi untuk menampung darah miskin

3) Atrium kiri berfungsi untuk menerima darah kaya oksigen dari paru

melalui keempat vena pulmonari. Darah kemudian mengalir ke

ventrikel kiri

4) Ventrikel kanan berupa pompa otot, menampung darah dari atrium

kanan dan memompanya ke paru melalui arteri pulmonari.

5) Ventrikel kiri merupakan bilik paling besar dan paling berotot,

menerima darah kaya oksigen dari paru melalui atrium kiri dan

memompanya ke dalam system sirkulasi melalui aorta.

6) Arteri pulmonari merupakan pembuluh darah yang keluar dari

dekstra menuju ke paru-paru, arteri pulmonari membawa darah dari

ventrikel dekstra ke paru-paru (pulmo)

7) Katup trikuspidalis, terdapat diantara atrium dekstra dengan

ventrikel dekstra yang terdiri dari 3 katup

8) Katup bikuspidalis, terdapat diantara atrium sinistra dengan ventrikel

sinistra yang terdiri dari 2 katup

9) Vena kava superior dan vena kava inferior mengalirkan darah ke

atrium dekstra

b. Fisiologis Jantung
Jantung adalah organ berupa otot,berbentuk kerucut, berongga

dan dengan basisnya di atas dan puncaknya di bawah. Jantung berada di

dalam thorak, antara kedua paru-paru dan dibelakang sternum,dan lebih

menghadap kekiri dari pada ke kanan. Ukuran jantung kira-kira sebesar

kepalan tangan. Jantung dewasa beratnya antara 220-260 gram. Jantung

terbagi atas sebuah septum atau sekat menjadi dua belah, yaitu kiri dan

kanan.

Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen keseluruh

tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme

(karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan

mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan

memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil

oksigen dan membuang karbondiksida. Jantung kemudian

mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan

memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.

Jantung di bungkus oleh sebuah lapisan yang disebut lapisan

perikardum,dimana lapisan perikardium di bagi menjadi 2 lapisan yaitu:

1) Perikardium fibrosa (viseral), yaitu bagian kantung yang membatasi

pergerakan jantung terikat di bawah sentrum tendinium diafragma,

bersatu dengan pembuluh darah besar, melekat pada sternum melalui

ligamentum sternoperikardial.

2) Perikardium serosum (parietal), yaitu bagian dalam dari dinding

lapisan fibrosa
Siklus sistem kardiovaskuler (jantung)

1) Siklus jantung

Jantung mempunyai empat pompa terpisah, dua pompa primer

atrium dan dua pompa tenaga ventrikel. Periode akhir kontraksi

jantung sampai akhir kontraksi berikutnya dimanakan siklus jantung.

Tiap-tiap siklus dimulai oleh timbulnya potensial aksi secara

spontan. Simpul sinoatrial (SA) terletak pada dinding posterior

atrium dekstra dekat muara vena superior. Potensial aksi berjalan

dengan cepat melalui berkas atrioventrikular (AV) ke dalam

ventrikel, karena susunan khusus penghantar atriunberkontraksi

mendahului ventrikel. Atrium bkerja sebagai pompa primer bagi

ventrikel dan ventrikel menyediakan sumber tenaga utam bagi

pergerakan darah melelui sistem vaskular.

2) Curah Jantung

Menurut Syaifuddin (2009) curah jantung merupakan faktor

utama dalam sirkulasi yang mempunyai peranan penting dalam

transportasi darah yang mengandung berbagai nutrisi. Pada keadaan

normal jumlah darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri dan

ventrikel kanan sama besarnya. Bila tidak demikian akan terjadi

penimbunan darah di tempat tertentu, misalnya bila jumlah darah

yang di pompakan ventrikel dekstra lebih besar dari ventrikel

sinistra. Jumlah darah tidak dapat diteruskan oleh ventrikel kiri ke


peredaran darah sistemik sehingga terjadi penumpukan darah di

paru. Besar curah jantung seseorang tidak selalu sama, tergantung

pada keaktifan tubuhnya. Curah jantung akan meningkat pada waktu

kerja berat, stres, peningkatan suhu lingkungan, sedangkan curah

jantung menurun ketika waktu tidur.

5. Tanda dan Gejala

Menurut Saferi & Mariza (2013), manifestasi gagal jantung sebagai


berikut:
a. Gagal jantung kiri

Menyebabkan kongestif, bendungan pada paru dan gangguan pada

mekanisme kontrol pernapasan

Gejala:

1) Dispnea

Terjadi kerena penumpukan atau penimbunan cairan dalam alveoli

yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi saat

istirahat atau di cetuskan oleh gerakan yang minimal atau sedang.

2) Orthopnea

Pasien yang mengalami orthopnea tidak akan mau berbaring, tetapi

akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau

duduk di kursi, bahkan saat tidur.

3) Batuk

Hal ini di sebabkan oleh gagal ventrikel bisa kering dan tidak

produktif, tetapi yang sering adalah batuk basah yaitu batuk yang
menghasilkan sputum berbusa dalam jumlah banyak, yang kadang

disertai dengan bercak darah.

4) Mudah lelah

Terjadi akibat curah jantung yang kurang, menghambat jaringan

dari srikulasi normal dan oksigen serta menurunya pembuangan sisa

hasil katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang di

gunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distress

pernafasan dan batuk.

5) Ronkhi

6) Gelisah dan Cemas

Terjadi akibat gangguan oksigen jaringan, stress akibat kesakitan

berfasan dan pengetahuan bahkan jantung tidak berfungsi dengan

baik.

b. Gagal jantung kanan

Menyebabkan peningkatan vena sistemik.


Gejala :
1) Oedem perifer

2) Peningkatan BB

3) Distensi vena jugularis

4) Hepatomegali

5) Asites

6) Pitting edema

7) Anoreksia

8) Mual
6. Patofisiologi
7. Komplikasi

Menurut Saferi & Mariza (2013) komplikasi pada gagal jantung yaitu:

a. Edema paru akut terjadi akibat gagal jantung kiri

b. Syok kardiogenik : stadium dari gagal jantung kiri, kongestif akibat

penurunan curah jantung dan perfusi jaringan yang tidak adekuat ke

organ vital (jantung dan otak)

c. Episode trombolitik

Trombus terbentuk karena imobilitas pasien dan gangguan sirkulasi

dengan aktivitas trombus dapat menyumbat pembuluh darah.

d. Efusi perikardial dan tamponade jantung

Masuknya cairan kekantung perikardium, cairan dapat meregangkan

perikardium sampai ukuran maksimal. CPO menurun dan aliran balik

vena kejantung menuju tomponade jantung.

8. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Saferi & Mariza (2013), pemeriksaan pada gagal jantung adalah

sebagai berikut:

a. Foto thorok dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung yang

disertai adanya pembendungan cairan diparu karena hipertensi

pulmonal. Tempat adanya infiltrat precordial kedua paru dan efusi

pleura.

b. Laboratorium mengungkapkan penurunan Hb dan hematokrit. Jumlah

lekosit meningkat, bila sangat meninggi mungkin memperberat jantung.

Keadaan asam basa tergantung pada keadaan metabolisme, masukan


kalori, keadaan paru dan fungsi ginjal, kadar natrium darah sedikit

menurun walaupun kadar natrium total bertambah. Berat jenis urine

meningkat. Enzim hepar mungkin meningkat dalam kongesti hepar.

Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau

hipoksi dengan peningkatan PCO2. BUN dan kreatinin menunjukan

penurunan perfusi ginjal. Albumin/ transferin serum mungkin menurun

sebagai akibat penurunan masukan protein atau penurunan sintesis

proteindalam hepar mengalami kongesti. Kecepatan sedimentasi

menunjukan adanya inflamasi akut.

c. Ultrasonography (USG) merupakan gambaran cairan bebas dalam

rongga abdomen, dan gambaran pembesaran hepar dan lien.

Pembesaran hepar dan lien kadang sulit diperiksa secara manual saat

disertai asites.

d. EKG mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik jantung dan

iskemik ( jika meliputi : Elektrolit serum yang mengungkapkan kadar

natrium yang rendah sehingga hasil hemodelusi daran dari adanya

kelebihan retensi air,K, Na, CI,ureum,gula darah ).

9. Penatalaksanaan

Menurut Kasron (2012), penatalaksanaan pada CHF meliputi:

a. Terapi non farmakologi

1) Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung

2) Oksigenasi
3) Dukung diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol

atau menghilangkan oedema

b. Terapi farmakologi

1) Glikosida jantung

Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan

memperlambat frekuensi jantung. Efek yang dihasilkan :

peningkatan curah jantung, penuruna tekanan vena dan volume

darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.

2) Terapi deuritic diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air

melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping

hiponatremia dan hipokalenia.

3) Terapi vasodilator : Obat-obat fasoaktif digunakan untuk

mengurangi impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh

ventrikel. Obat ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan

peningkatan kapasitas vena sehingga tekanan pengisian ventrikel

kiri dapat diturunkan.

B. Asuhan Keperawatan Pada Pasien CHF

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Umur, jenis kelamin, pekerjaan

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta

pertolongan kesehatan, meliputi: dispnea, kelemahan fisik, dan

edema sistemik.

2) Riwayat penyakit sekarang

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dengan

melakukan serangkaian pertanyaan tentang kronologis keluhan

utama. Pengkajian yang didapat dengan adanya gejala-gejala

kongesti vaskular pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea

nokturnal paroksimal, batuk, dan edema pulmonal akut.

3) Riwayat penyakit dahulu

Pengkajian RPD yang mendukung dengan mengkaji apakah

sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada khas infark

miokardium, hipertensi, DM, dan hiperlipidemia. Tanyakan

mengenai obat-obat yang biasa diminum oleh klien pada masa lalu

yang masih relevan. Obat-obat ini meliputi obat diuretik, nitrat,

penghambat beta, serta obat-obat antihipertensi. Catat adanya efek

samping yang terjadi di masa lalu. Juga harus ditanyakan alergi

obat, dan tanyakan reaksi apa yang timbul.

4) Riwayat keluarga

Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah dialami oleh

keluarga, serta bila ada anggota keluarga yang meninggal, maka

penyebab kematiannya juga ditanyakan. Penyakit jantung iskemik


pada orang tua yang timbulnya pada usia muda merupakan faktor

risiko utama untuk penyakit jantung iskemik pada keturunannya.

c. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum

Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya

didapatkan kesadaran yang baik atau compos mentis dan akan

berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem

saraf pusat.

2) Aktivitas/istirahat

Gejala:

a) keletihan/kelelahan terus-menerus sepanjang hari

b) Insomnia, nyeri dada dengan aktivitas

c) Dispnea pada istirahat atau pada pengerahan tenaga

Tanda :

a) gelisah, perubahan status mental, misal: letargi

b) Tanda vital berubah pada aktivitas

3) Sirkulasi

Gejala :

a) Riwayat hipertensi, infark miokard baru/akut, episode gagal

jantung kronik sebelumnya, penyakit katup jantung, bedah

jantung, endokaritis, SLE, anemia, syok septik, bengkak pada

kaki, telapak kaki, abdomen.


b) Tanda : TD: mungkin rendah (gagal pemompaan); norma (GJK

ringan atau kronis) atau tinggi (kelebihan beban

cairan/peningkatan TVS)

c) Tekanan nadi: mungkin sempit, menunjukkan penurunan

volume sekuncup frekuensi jantung: takikardia (gagal jantung

kiri)

d) Irama jantung: disritmia

e) Bunyi jantung: S3 (gallop), S4 dapat terjadi, S1 dan S2 mungkin

melemah murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan

adanya stenosis katup atau insufisiensi.

f) Warna: pucat, sianotik

g) Punggung kuku: pucat atau sianotik dengan pengisian kapiler

lambat

h) Hepar: pembesaran/dapat teraba, refleks hepatojugularis

i) Bunyi nafas: kreker, ronchi

j) Edema: mungkin dependen, umum atau pitting, khususnya pada

ekstremitas, DVJ

4) Integritas ego

Gejala :

a) Ansietas, khawatir, takut

b) Stress yang berhubungan dengan penyakit/keprihatinan finansial

(pekerjaan/biaya perawatan medis)


Tanda : berbagai manifestasi perilaku, misal: ansietas, marah,

ketakutan, mudah tersinggung.

5) Eliminasi

Gejala :

a) Penurunan berkemih, urine berwarna gelap

b) Berkemih malam hari (rakturia)

c) Diare/konstipasi

6) Makanan/cairan

Gejala :

a) Kehilangan nafsu makan, mual/muntah

b) Penambahan berat badan signifikan

c) Pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa

sesak

d) Diet tinggi garam/makanan yang telah diproses, lemak, gula dan

kafein penggunaan diuretic.

e) Tanda : penambahan berat badan cepat

f) Distensi abdomen (asites), edema (umum, dependen, tekanan,

pitting)

7) Hygiene

Gejala : keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas perawatan

diri

Tanda : penampilan menandakan kelalaian perawatan personal


8) Neurosensori

Gejala : kelemahan, pening, episode pingsan

Tanda :

a) Letargi, kusut pikir, disorientasi

b) Perubahan perilaku, mudah tersinggung

9) Nyeri/kenyamanan

Gejala :

a) Nyeri dada, angina akut atau kronis

b) Nyeri abdomen kanan atas, sakit pada otot

Tanda :

a) Tidak tenang, gelisah

b) Fokus menyempit (menarik diri), perilaku melindungi diri

10) Pernafasan

Gejala :

a) Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk, atau dengan beberapa

bantal.

b) Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum

c) Riwayat penyakit paru kronis

d) Penggunaan penyakit paru kronis

e) Penggunaan bantuan pernafasan, misal: oksigen atau medikasi

Tanda :

a) Pernafasan: takipnea, nafas dangkal, pernafasan labored:

penggunaan otot aksesori pernafasan, hasal faring


b) Batuk: kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus-

menerus dengan/tanpa pembentukan sputum

c) Sputum: mungkin bersemu darah, merah mudah/berbuih (edema

pulmonal)

d) Bunyi nafas: mungkin tidak terdengar, dengan krakles basilar

dan mengi

e) Fungsi mental: mungkin menurun, letargi, kegelisahan

f) Warna kulit: pucat atau sianosis

11) Keamanan

Gejala :

a) Perubahan dalam fungsi mental

b) Kehilangan kekuatan/tonus otot

c) Kulit lecet

2. Diagnosa keperawatan

a. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama, perubahan

struktural

b. Penurunan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya

curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis

c. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan kongesti paru,

hipertensi pulmonal, penurunan perfusi perifer yang mengakibatkan

asidosis dan penuruan curah jantung


d. Intoleran aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum, tirah

baring lama / immobilisasi, ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan

e. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit yang berhubungan

dengan kurangnya pemahaman

f. Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas, efek tekanan, gesekan.

3. Intervensi keperawatan

a. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan perubahan

kontraktilitas miokardial, perubahan frekuensi, irama, perubahan

struktural

Tujuan : Mempertahankan stabilitas hemodinamik.

Kriteria Hasil : Menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat

diterima, bebas gejala gagal jantung, misalnya :

hemodinamik dalam batas normal, haluaran urin adekuat. Melaporkan

penurunan episode dispnea, angina.

Intervensi :

1) Auskultasi nadi apikal : kaji frekuensi irama jantung

2) Catat bunyi jantung S1 dan S2

3) Palpasi nadi perifer

4) Pantau tekanan darah

5) Pantau haluaran urine, catat penurunan haluran dan kepekatan

konsentrasi urine
6) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis

7) Kaji perubahan pada sensori, contoh : letargi, bingung, disorientasi,

cemas dan depresi

8) Berikan istirahat semu rekumben pada tempat tidur atau kursi

9) Berikan lingkungan yang tenang : membantu pasien menghindari

situasi stress

10) Berikan pispot disamping tempat tidur, hindari aktivitas respon

valsava, contoh mengejan selama defekasi, menahan nafas selama

perubahan posisi

11) Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Tingkatkan

aktivitas sesuai toleransi

12) Kolaborasi : Berikan oksigen, berikan obat sesuai indikasi : diuretic,

vasodilator, digoksin, morfin sulfat, transquilizer / sedatif,

antikoagulan, pemberian cairan IV, EKG, Foto dada.

b. Penurunan perfusi jaringan yang berhubungan dengan menurunnya

curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis

Tujuan : Tidak terjadi penurunan perfusi jaringan

Kriteria Hasil : Kulit akan hangat dan kering, pasien akan

memperlihatkan perbaikan status mental yang baik

Intervensi :

1) Kaji perubahan mental tiap 1 jam bila perlu

2) Kaji warna kulit, sianosis, suhu dan diaporesis tiap 2 jam

3) Kaji haluaran urine dan berat jenis tiap 1 jam


4) Kaji kualitas dan adanya nadi perifer distal tiap 2 jam

5) Kaji bunyi usus tiap 4 jam, pasang NGT bila ada obstruksi usus

6) Kaji adanya kongesti hepar (nyeri kuadran kanan atas),

peningkatan nyeri hepar dan peningkatan ukuran hepar tiap 4 jam

7) Ukur tanda vital tiap 1-4 jam sesuai indikasi

8) Tempatkan pasien untuk mengurangi tekanan pada area dependen

tubuh

9) Kaji betis untuk tanda Homan’s

10) Evaluasi nilai laboratorium kreatinin, Hb, Ht, GDA

11) Pertahankan tirah baring.

c. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan kongesti paru,

hipertensi pulmonal, penurunan perfusi perifer yang mengakibatkan

asidosis dan penuruan curah jantung

Tujuan : Kebutuhan oksigenasi adekuat

Kriteria hasil : Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekuat

Intervensi :

1) Kaji kerja pernafasan (frekuensi, irama dan dalamnya) tiap 2 jam

2) Kaji bunyi nafas 2 jam bila perlu

3) Kaji sianosis, jika ada

4) Berikan tambahan oksigen dengan alat oksimetri

5) Periksa GDA sesuai pesanan dan bila perlu

6) Minimalkan konsumsi oksigen dengan memberikan tirah baring

7) Berikan pasien posisi semi fowler


8) Cegah atelektasis dengan batuk efektif

9) Kolaborasi : diuretic, bronkodilator, digoksisn

d. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan umum, tirah

baring lama / immobilisasi, ketidakseimbangan antara suplai oksigen

dengan kebutuhan

Tujuan : Mencapai peningkatan toleransi aktivitas

Kriteria Hasil : i. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan,

memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri ii. Mencapai peningkatan

toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan menurunnya

kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas normal

Intervensi :

1) Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas

2) Catat cardiopulmonal terhadap aktivitas, catat : takikardia, nyeri,

dispnea, berkeringat, pucat

3) Kaji presipitator / penyebab kelemahan, contoh pengobatan, nyeri,

obat

4) Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas

5) Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi

e. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakit yang berhubungan

dengan kurangnya pemahaman

Tujuan : Memahami tentang penyakitnya


Kriteria Hasil : Mengidentifikasi hubungan terapi (program

pengobatan) untuk menurunkan episode berulang dan mencegah

komplikasi, melakukan perubahan pola hidup

Intervensi :

1) Diskusikan pentingnya pembatasan natrium

2) Diskusikan pentingnya menjadi seefektif mungkin tanpa menjadi

kelelahan dan istirahat diantara aktivitas

3) Diskusikan obat, tujuan dan efek samping

4) Jelaskan dan diskusikan peran pasien dalam mengontrol faktor

resiko (contoh : merokok) dan faktor pencetus atau pemberat

(contoh : diet tinggi garam, tidak aktif / terlalu aktif)

5) Bahas ulang tanda / gejala yang memerlukan perhatian medik,

contoh peningkatan berat badan cepat, edema, nafas pendek,

peningkatan kelelahan, batuk, demam

f. Resiko tinggi terjadinya kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilitas, efek tekanan, gesekan

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi kerusakan

integritas kulit

Kriteria Hasil : Tidak mengalami kerusakan kulit, tidak terdapat daerah

yang kemerahan

Intervensi :

1) Jaga kulit tetap bersih dan kering setelah dibersihkan

2) Jaga suhu dan kelembaban lingkungan


3) Inspeksi kulit terhadap adanya kemerahan

4) Berikan pelumas pada kulit

5) Masase kulit dan rubah posisi

6) Hindarkan tekanan pada kulit dan otot-otot yang menonjol dengan

lotion setiap 2 jam

7) Bila pasien tirah baring, rubah posisi pasien setiap 1 sampai 2 jam

8) Ajarkan pasien untuk merubah posisi bila memungkinkan

9) Jangan masase pada daerah yang kemerahan

10) Tinggikan kaki untuk mencegah edema


BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Nama Pasien : Tn”E” Umur : 66 tahun/ 15 Januari 1954 No. MEDREC : 00298120

Jenis kelamin : Laki-laki , Kategori : Merah Tanggal masuk : 22 Juni 2019 Pkl.20.14 WIB

Diagnosis Medis : CHF Alamat rumah : Pasir Manjuang Rt/Rw: 1/12 kelurahan: Cikalong

Kecamatan: Cimaung Kabupaten Bandung

PENGKAJIAN ABCDE DX. KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN IMPLEMENTASI PRF

Keluhan utama □ Gangguan pertukaran gas □ Atur posisi head tilt chin lift □ Mengatur posisi head tilt chin lift

□ Atur posisi jaw thrust □ Mengatur posisi jaw thrust


Klien datang ke IGD RS AL IHSAN tidak □ Penurunan curah jantung
□ Lakukan finger sweep □ Melakukan finger sweep
sadarkan diri ± 3 jam sebelum masuk rumah
□ Resusitasi Jantung paru 30 : 2 □ Melakukan Resusitasi Jantung paru 30 : 2
□ Gangguan ventilasi spontan
sakit
(kompresi dada 30 nafas buatan 2) (kompresi dada 30 nafas buatan 2)
□ Pola napas tidak efektif □ Lakukan suctioning mucus □ Melakukan suctioning mucus
Riwayat penyakit
□ Lakukan black blows/abdominal thrust □ Melakukan black blows/abdominal thrust
□ Penurunan kapasitas adaptif
klien datang dengan keluhan kehilangan □ Pasang pipa oro faring/mayo □ Memasang pipa oro faring/mayo
intrakranial
kesadaran ± 3 jam sebelum masuk rumah √ Pasang oksigen 5 ltr/mnt □ Memasang oksigen 5 ltr/mnt
sakit. Keluarga klien mengatakan jika klien □ Pasang ETT □ Membantu memasang ETT
□ Resiko syok
memiliki riwayat penyakit jantung dari √ Pemberian cairan infus D5 500 ml √ Memberikan cairan infus
tahun 2011 hingga saat ini dan rutin √ Pemberian therapy injek D5 500 ml
□ Resiko ketidakefektifan perfusi
melakukan control klien juga mengatakan √ pemberian obat furosemide IV √ Memberikan therapy injek
gastroinestinal
jika sebelumnya klien mengalami sesak √ pemberian obat bisoprolol IV

napas dan nyeri dada dari jam 16. 00 WIB □ Pasang NGT / Decompressi lambung √ pemberian obat furosemide IV
□ Resiko ketidakefektifan perfusi
dan kleuarga klien sempat membawa klien □ Resusitasi cairan pasien dehidrasi √ pemberian obat bisoprolol IV
ginjal
ke klinik. Kemudian klien hilang jatuh □ Memasang NGT / Decompressi lambung

pingsan setelah makan dan kehilangan □ Resiko ketidakefektifan perfusi √ Memasang Catheter Urine / nelaton
< 12 bln = 30 ml/kg BB dlm 1jam
kesadaran dari jam 18.00 kemudian keluarga jaringan jantung catheter
< 12 bln = 70 ml/kg BB dlm 5 jam
membawa ke IGD rumah sakit Al Ihsan Monitoring TTV tiap 1 jam
□ Ketidakefektifan perfusi > 12 bln = 30 ml / kg BB dlm 30 menit
provinsi jawa barat.
jaringan perifer > 12 bln = 70 ml / kg BB dalam 2,5 jam

Skala nyeri : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□ Nyeri Akut / Kronis □ Resusitasi cairan luka Bakar total kebutuhan √ Monitoring intake-output tiap 1 jam

cairan :
Tingkat kesadaran : sopor
□ Resko ketidakseimbangan

Sadar/Lethargi/Obtundasi /Sopor/Koma elektrolit


2-4 cc kg BB x luas luka bakar √ Monitoring intake-output tiap 1 jam

GCS : E: 2 M: 1 V: 2 □ Kekurangan volume cairan  8 Jam ke-1 berikan ½ total kebutuhan


□ Memberikan resusitasi cairan pasien dehidrasi
 16 jam selanjutnya berikan ½ total
□ Kelebihan volume cairan kebutuhan
TTV : TD 142/62mmHg, Suhu 36, 5 °C, ....................cc dalam .....................jam/infus

□ Memberikan resusitasi cairan luka bakar total


Nadi: 93 x/m, Napas: 28x/m, √ Retensi urine
kebutuhan cairan :
4 cc x ………..….kg BB x ….…….%
TB / BB : cm/………kg, BMI………. □ Disfungsi motilitas
□ Berikan transfusi darah Hasil penghitungan
gastrointestinal
□ Jenis ; WB/PRC/Trombosit/…………….
Airway
□ Gol darah/jumlah O/A/B/AB……….... ml Total kebutuhan ………….…………cc
□ Ketidakefektifan bersihan jalan
□ Pangkal lidah jatuh □ Benda asing □ Hentikan perdarahan
napas
8 Jam ke-1 = ….………cc
□ Pembebatan/depp
□ Sputum banyak √ laring/faring
□ Resiko asfiksia □ Pasang Bidai 16 jam selanjutnya = ….………cc
□ Kejang; lama kejang …….....…..menit □ Bilas lambung
□ Kontaminasi
□ Pemeriksaan lab darah / urine □ Memberikan transfusi darah
□ Frekwensi kejang ……..kali /……….. Jenis darah : ............................................. ...........
□ Hipertermi □ AGD

□ Gula Darah □ Menghentikan perdarahan dengan cara :


□ Area kejang ; total / lokal
□ Hipotermi □ ………………………………….....................
Pemeriksaan darah rutin

Breathing √ Hemoglobin L 8.7 g/ dl □ ………………………….................................


□ Ketidakefektifan termoregulasi
√ Lekosit H 33300 sel uL □ Mengambil sampel darah / urine untuk
□ Apneu □ Stridor
□ Perilaku kekerasan terhadap √ Eritrosit 5.54 juta uL pemeriksaan lab :

orang lain √ hematocrit L 33.0 √ Hemoglobin L 8.7 g/ dl


□ Bradipnoe □ Ronchi

√ Trombosit H 972000 Sel/ uL √ Lekosit H 33300 sel uL


□ Perilaku kekerasan terhadap
□ Tachipnoe □ PCH (+) √ Eritrosit 5.54 juta uL
√ Natrium 136 nmol/L
diri sendiri
√ Kalium 4.6 nmol/L √ hematocrit L 33.0
□ Wheezing (+) □ lainnya………….....
√ kalsium L 1.00 nmol/L √ Trombosit H 972000 Sel/ uL
C. Circulation √ AST(SGOT) H 64 U/L √ Natrium 136 nmol/L

√ AST (SGPT) 23 u/L √ Kalium 4.6 nmol/L


□ Akral dingin □ Sianosis
√ Ureum H 77 Mg/dl √ kalsium L 1.00 nmol/L

□ Perdarahan mll ……........…/…..…..cc √ Kreatinin H 2.34 Mg/dl √ AST(SGOT) H 64 U/L

√ GDS 77 Mg/dl √ AST (SGPT) 23 u/L


□ CRT >2 detik □ Nadi tdk teraba □ Atur posisi tidur ; head up …..° atau..………. √ Ureum H 77 Mg/dl

√ Kreatinin H 2.34 Mg/dl


□ Turgor jelek √ Conjungtiva
□ Monitoring lab serial ……….tiap…......…jam √ GDS 77 Mg/dl
Anemi
√ Mengatur posisi tidur ; semi fowler

□ Diare, frekw...................x/hari √ Monitoring TTV tiap 1 jam □ Memonitor hasil lab serial ….………..........

(Hasil lab serial lihat di lembar observasi)


□ Distensi abdomen (+) / Ascites
√ Memonitor TTV tiap 60 menit/jam

√ Monitoring intake-output tiap 1 jam (Hasil monitoring lihat lembar observasi)


√ Oedima ekstremitas bawah
□ Memonitor intake-output tiap …………jam

□ Muntah; cairan lambung /darah ..........ml (Hasil monitoring I-O lihat di lembar obsrvs)

□ Luka bakar, Luas…...... % Grade….......

□ Edema ekstremitas / anasarka

□ Icteric ; sclera / permukaan kulit tubuh


□ Melena ; …......cc, frekw ; ………..x

□ Keringat banyak sekali

□ Distensi kandung kemih (+)

D. Dissability

□ Pupil anisokor ; ka/ki………/.……mm

□ Fraktur terbuka/tertutup

□ Fraktur/deformitas daerah …...…..........

□ ROM

E. Exposure

□ Luka / benjolan daerah ………….........

Status Fungsional

√ Bantuan penuh □ Bantuan sebagian

□ Mandiri

Resiko Jatuh
□ Ya □ Tidak

Hambatan edukasi

√ Ya □ Tidak

Faktor Hambatan edukasi

√ Kesadaran □ Pendengaran

□ Lainnya................................................
FORMAT MONITORING DAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

DI UNIT GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn “E”

Tanggal lahir : 15 Januari 1954

Umur/jenis kelamin : 65 tahun/Laki-laki

Diagnosis medis : CHF

Hari/tanggal/jam masuk : Sabtu, 22 Juni 2019/ 20.14 WIB

No Registrasi : 00298120

TTD
JAM IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
Petugas

20.14 Mengobservasi tingkat kesadaran pasien ( E2 M1 V2) GCS : 5

sopor

20.15 Melakukan posisi head up 15 derajat pada pasien

20. Pemberian terapi O2 5 liter

20. 25 Memasang monitor untuk memantau tanda-tanda vital pasien

TD:142/62 N:100x/M S:36,2 c R: 28x/M

Pemeriksaan GDS : 78
Pengambilan darah rutin

20. 27 Pemasangan infus menggunakan cairan D5

20.30 Pemberian obat furosemide dan

20.35 Pemeriksaan EKG

20 .45 Pemasangan DC

21.10 Melakukan observasi TTV klien per 60 Menit/jam

TD:143/67 N:95x/M S:36,5 c R: 28x/M

21.20 Mengobservasi tingkat kesadaran pasien ( E.3 M.2 V.2) GCS :

8 somnolen

23. Sopor

Obs 50 60
PEMBAHASAN

Pembahasan kasus ini merupakan bagian dari perbandingan antara asuhan

keperawatan dilapangan selama ini dengan tujuan kasus penulis berupaya dalam

menerapkan asuhan keperawatan dilapangan melalui tahap proses keperawatan

dengan kesenjangan dan kesamaan teori selain itu juga penulis menemukan

factor yang menghambat dan mendukung tingkat perkembangan klien dengan

asuhan keperawatan yang diberikan berdasarksan diagnose medis klien yaitu

retensi urine

1. Pembahasan kasus

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal proses keperawatan. Pengkajian pada

pasien meliputi identitas pasien , keluhan utama, riwayat penyakit dahulu,

pemeriksaan, rencana keperawatan dan implementasi evaluasi.

Dari hasil pengkajian yang didapatkan pada pasien Tn. E datang ke IGD

rumah sakit Al Ihsan Provinsi Jawa Barat dengan tidak sadarkan diri keluarga

klien mengatakan jika klien mengalami sesak berat setelah makan dan klien

terjatuh pingsan. riwayat penyakit dahulu keluarga klien mengatakan jika klien

sudah divonis memiliki gagal jantung dari tahun 2011 hingga sekarnag keluarga

klien juga mengatakan selalu rutin control. Dari hasil pemeriksaan fisik TD :

142/62 mmhg, N : 100 x/m, R: 28 x/m, dan S : 36’5 C, S SPO2 93 bagian

extremitas terdapat oedem.


B. Diagnosa Keperawatan

Analisa data merupakan langkah selanjutnya setelah dilakukan proses

pengkajian. Dari data pengkajian yang diperoleh bisa jadi ditemukan beberapa

gangguan atau keluhan. Gangguan atau keluhan tersebut yang kemudian di

analisis hingga menemukan masalah keperawatan. Analisa data terdiri dari data,

etiologi, dan masalah keperawatan. Data terbagi menjadi dua yaitu data subjetif

dan objektif, data subjektif adalah data yang berasal dari pasien atau keluarga dan

data objektif adalah hasil dari pemeriksaan fisik oleh perawat.

Dari analisa yang didapatkan pada Tn.E Klien tidak sadarkan diri dengan gcs 5

sopor klien memiliki riwayat jantung dari tahun 2011 hingga sekarang, klien juga terdapat

odeme di bagian extremitas dari data objektifnya menunjukan TD = 142/62 mmHg, N =

100 x/menit, RR = 28x/menit, S = 36,5°C,

C. Intervensi

Acuan masing-masing intervensi pada masing-masing diagnosis keperawatan

dapat dilihat dari buku panduan diagnosis keperawatan. Didalam penyusunan

intervensi terdapat tujuan dan kriteria hasil yang diguanakan sebagai acuan

pelaksanan intervensi yang akan dilakukan.

Penulis melakukan rancana tidankan berdasarkan NANDA, NOC dan NIC

dari diagnosa penurunan curah jantung dengan tujuan Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan klien tidak ada penurunan kesadaran

tanda tanda vital dalam batas normal , tidak ada klelehan tidak ada edema paru ,

perifer dan tidak ada asites.


D. Implentasi

Implementasi merupakan tahapan pelaksanaan dari intervensi yang telah disusun.

dalam pendokumentasian implementasi adalah hasil intervensi yang telah dilakukan.

Dalam implementasi yang behasil dilakukan penulis dari intervensi yang disusun ialah

pemberian O2 , pemberian infus dengan cairan D5, pemberian obat deuretik furosemide,

pemeriksaan EKG, pemasangan monitor.

E. Evaluasi

Evaluasi terdiri dari SOAP yaitu subjektif data, objektif data, analisis dan

planning yakni : S = berisi informasi tentang keluhan pasien saat dilakukan

intervensi. O = berisi data hasil pemeriksaan fisik ketika dilakukan evaluasi. A =

berisi kesimpulan apakah masalah teratasi atau belum teratasi. P = merupakan

perencanaan setelah melihat hasil analisis data.

Hasil evaluasi keperawatan yang dilakukanj di IGD mengkaji , diagnosis,

intervensi, implementasi dan evaluasi penurun cucah jantung dengan kehilangan

kesadran karena klien meninggal dunia.


BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Gagal jantung adalah ketidak mampuan jantung untuk memompa darah

untuk mensuplai oksigen dan nutrisi ke jaringan untuk memenuhi keperluan-

keperluan tubuh.

Asuhan keperawatan pada klien dengan gagal jantung adalah suatu

tindakan keperawatan mulai dari pengkajian data, menentukan diagnosa yang

muncul, membuat rencana tindakan, lalu mengimplementasikan dan terakhir

mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan berdasarkan kala yang sedang

klien hadapi. Pada Tn.E dapat ditemukan masalah yaitu penurunan curah

jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung, klien dinyatakan meninggal dunia

pada pukul 02.45 WIB sehingga intervensi dihentikan.

B. Saran

Disarankan untuk perawat yang memberikan asuhan keperawatan pada klien

gagal jantung untuk memperhatikan beberapa hal, yaitu :

1. Menghitung secara ketat intake dan output klien agar tidak memperparah

edema klien.

2. Memonitor Analisa Gas Darah (AGD) klien gagal jantung, terutama

apabila telah muncul tanda sianosis, penurunan saturasi oksigen, dan

penurunan kesadaran.

13
3. Mengaplikasikan manajemen kegawat daruratan yang direkomendasikan

oleh AHA (2018) sebagai acuan untuk mempertahankan rantai hidup klien

yang mengalami henti nafas dan henti jantung.

14
DAFTAR PUSTAKA

AHA. Fokus Utama: Pembaruan Pedoman American Heart Association 2015

Untuk CPR dan ECC. American Heart Association.

AHA. 2013 AHA Guidline for The Management of Heart Failure. American Heart

Association.

Bulechek, Gloria M et al. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Edisi

6. Alih Bahasa: Intansari Nurjanah & Roxana Devi Tumanggor. Jakarta:

Mocomedia.

Cipto dkk. Efektifitas Posisi Tidur Kaki Lebih Tinggi 15° Terhadap Penurunan

Oedema Extremitas Bawah Pada Pasien Gagal Jantung di Rumah Sakit Dr.

R. Soeprapto Cepu Jawa Tengah. Jendela Nursing Journal 2013 2 (1).

Doenges, Marilynn E dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan & Pedoman

Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi III.

Alih Bahasa: I Made Kriasa. Jakarta: EGC.

Herdman, T. H. 2015. NANDA International Inc. Diagnosis Keperawatan:

Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Alih Bahasa: Budi Anna Keliat,

et al. Jakarta: EGC.

Kasron. 2012. Kelainan dan Penyakit Jantung. Yogyakarta: Nuha Medika.

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi 5. Alih

Bahasa: Intansari Nurjanah & Roxana Devi Tumanggor. Jakarta:

Mocomedia.
Muttaqin, Arif. 2012. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskular dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

Purwadi, I Ketut AH dkk. Pengaruh Terapi Contrast Bath (Rendam Air Hangat

dan Air Dingin) Terhadap Edema Kaki Pada Pasien Penyakit Gagal Jantung

Kongestif di RSUD Ungaran, RSUD Ambarawa, RSUD Kota Salatiga dan

RSUD Tugurejo Provinsi Jawa Tengah. STIKes Ngudi Waluyo Ungaran.

2015.

Saferi W, Andra., Mariza P, Yessie. 2013. KMB 2 :Keperawatan Medikal Bedah

(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta : Nuha

Medika.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &

Suddarth Ed. 8 Vol. 1. Jakarta: EGC.

Syaifuddin. 2009. Anatomi Tubuh Manusia Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Zhang, Zhanqiang et al. The Change In Platelet Count In Patients Eith Acute

Coronary Syndrome 6 Months After Coronary Stent Implantation. Blood

Coagulation and Fibrinolysis. 2015, 26 (6).

Anda mungkin juga menyukai