JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN

ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN, JALAN PUNAI TANAH,
88604 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088-5371960, FAKS: 088-3107240
E-mail: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web : www.moe.gov.my/jpnsabah
_________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah *membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan saya EVY
ANGELYN BONSOT No. SB/KP 071006-12-0176 mengikuti aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS Bahagian
Utara untuk pasukan/permainan KEJOHANAN CATUR MSS BAHAGIAN UTARA.

2. Saya sebagai *ibu bapa / penjaga kepada *anak / anak jagaan saya mengetahui pengurusan pengangkutan
pergi dan balik yang telah dibuat oleh pihak sekolah (*pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah
dari pihak berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat / menggunakan kenderaan
persendirian@guru) dan saya bersetuju untuk :-

2.1 **Saya bertanggungjawab menghantar *anak/anak jagaan saya ke tempat aktiviti MSS
Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2 **Saya membenarkan guru / pegawai pengiring (seperti butiran di bawah) menggunakan
kenderaan sendiri / sewa untuk digunakan sebagai pengangkutan *anak / anak jagaan
saya ke tempat aktiviti *MSS Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2.1 Nama Pemandu : MARDHIAH TAN YA HIONG
2.2.2 No. Kad Pengenalan : 630412-12-5050
2.2.3 No. Telefon : 0138704503
2.2.4 No. Pendaftaran Kenderaan : SS7270N
2.2.5 Jenis & Warna Kenderaan : HONDA CIVIC 1.8 (White Metallic)
2.2.6 Senarai Penumpang : (dilampirkan)

3. (Jika memilih perkara 2.2) Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil
tindakan. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk
guru tersebut sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini ke atas diri *anak / anak jagaan saya. Perkara
ini adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.
4. ** Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit ………………………………………
dan sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

1
5. Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya dirujuk dan
diberi rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan
dan keselamatannya.

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

No. Tel. Pejabat/Rumah/Bimbit : ______________________________________

Alamat Pejabat/Rumah : ______________________________________

Tandatangan : _______________ Tarikh : _____________________

PENGESAHAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH (PPD)

Nama :_______________________________ No. KP : ________________________

Jawatan:______________________________ No.Tel Pejabat : ___________________

Alamat Pejabat/Sekolah : _________________________________________________

Tandatangan :_____________________________ Tarikh:_____________________________

Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Isi jika berkaitan
Tanda yang berkenaan

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN, JALAN PUNAI TANAH,
88604 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088-5371960, FAKS: 088-3107240
E-mail: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web : www.moe.gov.my/jpnsabah
_________________________________________________________________________

2
 BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah *membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan saya
ASHIRA ZEMIRAH SHALON No. SB/KP 091228-12-0196 mengikuti aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS
Bahagian Utara untuk pasukan/permainan KEJOHANAN CATUR MSS BAHAGIAN UTARA.

2. Saya sebagai *ibu bapa / penjaga kepada *anak / anak jagaan saya mengetahui pengurusan pengangkutan pergi
dan balik yang telah dibuat oleh pihak sekolah (*pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak
berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat / menggunakan kenderaan
persendirian@guru) dan saya bersetuju untuk :-

2.1 **Saya bertanggungjawab menghantar *anak/anak jagaan saya ke tempat aktiviti MSS
Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2 **Saya membenarkan guru / pegawai pengiring (seperti butiran di bawah) menggunakan
kenderaan sendiri / sewa untuk digunakan sebagai pengangkutan *anak / anak jagaan saya ke
tempat aktiviti *MSS Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
5.1.1 Nama Pemandu : MARDHIAH TAN YA HIONG
5.1.2 No. Kad Pengenalan : 630412-12-5050
5.1.3 No. Telefon : 0138704503
5.1.4 No. Pendaftaran Kenderaan : SS7270N
5.1.5 Jenis & Warna Kenderaan : HONDA CIVIC 1.8 (White Metallic)
5.1.6 Senarai Penumpang : (dilampirkan)

3. (Jika memilih perkara 2.2) Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil
tindakan. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru
tersebut sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini ke atas diri *anak / anak jagaan saya. Perkara ini
adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.
4. ** Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit ……………………………………… dan
sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

5. Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya dirujuk dan diberi

3
rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

No. Tel. Pejabat/Rumah/Bimbit : ______________________________________

Alamat Pejabat/Rumah : ______________________________________

Tandatangan : _______________ Tarikh : _____________________

PENGESAHAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH (PPD)

Nama :_______________________________ No. KP : ________________________

Jawatan:______________________________ No.Tel Pejabat : ___________________

Alamat Pejabat/Sekolah : _________________________________________________

Tandatangan :_____________________________ Tarikh:_____________________________

Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Isi jika berkaitan
Tanda yang berkenaan

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN, JALAN PUNAI TANAH,
88604 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088-5371960, FAKS: 088-3107240
E-mail: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web : www.moe.gov.my/jpnsabah
_________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

4
1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah *membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan saya
AHMAD FIRDAUS BIN PAKRUDIAN No. SB/KP 070305-12-1019 mengikuti aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS
Bahagian Utara untuk pasukan/permainan KEJOHANAN CATUR MSS BAHAGIAN UTARA.

2. Saya sebagai *ibu bapa / penjaga kepada *anak / anak jagaan saya mengetahui pengurusan pengangkutan pergi
dan balik yang telah dibuat oleh pihak sekolah (*pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak
berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat / menggunakan kenderaan
persendirian@guru) dan saya bersetuju untuk :-

2.1 **Saya bertanggungjawab menghantar *anak/anak jagaan saya ke tempat aktiviti MSS
Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2 **Saya membenarkan guru / pegawai pengiring (seperti butiran di bawah) menggunakan
kenderaan sendiri / sewa untuk digunakan sebagai pengangkutan *anak / anak jagaan saya ke
tempat aktiviti *MSS Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
5.1.7 Nama Pemandu : PAKRUDIAN @ FAKARUDDIN BIN HJ. MAMAT
5.1.8 No. Kad Pengenalan : 641022-03-5803
5.1.9 No. Telefon : 0148701487
5.1.10 No. Pendaftaran Kenderaan : SAA26F
5.1.11 Jenis & Warna Kenderaan : TOYOTA HARRIER 2.4M (SILVER)
5.1.12 Senarai Penumpang : (dilampirkan)

3. (Jika memilih perkara 2.2) Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil
tindakan. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru
tersebut sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini ke atas diri *anak / anak jagaan saya. Perkara ini
adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.
4. ** Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit ……………………………………… dan
sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

5. Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya dirujuk dan diberi
rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

5
 PENGESAHAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

No. Tel. Pejabat/Rumah/Bimbit : ______________________________________

Alamat Pejabat/Rumah : ______________________________________

Tandatangan : _______________ Tarikh : _____________________

PENGESAHAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH (PPD)

Nama :_______________________________ No. KP : ________________________

Jawatan:______________________________ No.Tel Pejabat : ___________________

Alamat Pejabat/Sekolah : _________________________________________________

Tandatangan :_____________________________ Tarikh:_____________________________

Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Isi jika berkaitan
Tanda yang berkenaan

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN, JALAN PUNAI TANAH,
88604 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088-5371960, FAKS: 088-3107240
E-mail: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web : www.moe.gov.my/jpnsabah
_________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah *membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan saya SITI
NUR FIRZANA BTE PAKRUDIAN No. SB/KP 101007-12-0586 mengikuti aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS
Bahagian Utara untuk pasukan/permainan KEJOHANAN CATUR MSS BAHAGIAN UTARA.

6
2. Saya sebagai *ibu bapa / penjaga kepada *anak / anak jagaan saya mengetahui pengurusan pengangkutan pergi
dan balik yang telah dibuat oleh pihak sekolah (*pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak
berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat / menggunakan kenderaan
persendirian@guru) dan saya bersetuju untuk :-

2.1 **Saya bertanggungjawab menghantar *anak/anak jagaan saya ke tempat aktiviti MSS
Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2 **Saya membenarkan guru / pegawai pengiring (seperti butiran di bawah) menggunakan
kenderaan sendiri / sewa untuk digunakan sebagai pengangkutan *anak / anak jagaan saya ke
tempat aktiviti *MSS Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
5.1.13 Nama Pemandu : PAKRUDIAN @ FAKARUDDIN BIN HJ. MAMAT
5.1.14 No. Kad Pengenalan : 641022-03-5803
5.1.15 No. Telefon : 0148701487
5.1.16 No. Pendaftaran Kenderaan : SAA26F
5.1.17 Jenis & Warna Kenderaan : TOYOTA HARRIER 2.4M (SILVER)
5.1.18 Senarai Penumpang : (dilampirkan)

3. (Jika memilih perkara 2.2) Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil
tindakan. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru
tersebut sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini ke atas diri *anak / anak jagaan saya. Perkara ini
adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.
4. ** Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit ……………………………………… dan
sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

5. Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya dirujuk dan diberi
rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

7
 No. Tel. Pejabat/Rumah/Bimbit : ______________________________________

Alamat Pejabat/Rumah : ______________________________________

Tandatangan : _______________ Tarikh : _____________________

PENGESAHAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH (PPD)

Nama :_______________________________ No. KP : ________________________

Jawatan:______________________________ No.Tel Pejabat : ___________________

Alamat Pejabat/Sekolah : _________________________________________________

Tandatangan :_____________________________ Tarikh:_____________________________

Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Isi jika berkaitan
Tanda yang berkenaan

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SABAH

SEKTOR PEMBANGUANAN KEMANUSIAAN, UNIT SUKAN
ARAS 4, WISMA PENDIDIKAN, JALAN PUNAI TANAH,
88604 KOTA KINABALU, SABAH
TEL: 088-5371960, FAKS: 088-3107240
E-mail: unitsukanjpnsabah@gmail.com
Laman Web : www.moe.gov.my/jpnsabah
_________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA

1. Saya seperti nama dinyatakan di bawah *membenarkan / tidak membenarkan *anak / anak jagaan saya
AHMAD FARHAN BIN PAKRUDIAN No. SB/KP 080616-12-0311 mengikuti aktiviti yang dianjurkan oleh pihak *MSS
Bahagian Utara untuk pasukan/permainan KEJOHANAN CATUR MSS BAHAGIAN UTARA.

6. Saya sebagai *ibu bapa / penjaga kepada *anak / anak jagaan saya mengetahui pengurusan pengangkutan pergi
dan balik yang telah dibuat oleh pihak sekolah (*pengangkutan yang digunakan mempunyai permit sah dari pihak
berkuasa untuk digunakan membawa penumpang dengan selamat / menggunakan kenderaan
persendirian@guru) dan saya bersetuju untuk :-

8
 2.1 **Saya bertanggungjawab menghantar *anak/anak jagaan saya ke tempat aktiviti MSS
Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
2.2 **Saya membenarkan guru / pegawai pengiring (seperti butiran di bawah) menggunakan
kenderaan sendiri / sewa untuk digunakan sebagai pengangkutan *anak / anak jagaan saya ke
tempat aktiviti *MSS Bahagian Utara / MSS Sabah dilangsungkan.
5.1.19 Nama Pemandu : PAKRUDIAN @ FAKARUDDIN BIN HJ. MAMAT
5.1.20 No. Kad Pengenalan : 641022-03-5803
5.1.21 No. Telefon : 0148701487
5.1.22 No. Pendaftaran Kenderaan : SAA26F
5.1.23 Jenis & Warna Kenderaan : TOYOTA HARRIER 2.4M (SILVER)
5.1.24 Senarai Penumpang : (dilampirkan)

7. (Jika memilih perkara 2.2) Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil
tindakan. Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru
tersebut sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini ke atas diri *anak / anak jagaan saya. Perkara ini
adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.
8. ** Saya memaklumkan bahawa *anak / anak jagaan saya mengidap penyakit ……………………………………… dan
sedang menerima rawatan. Berikut adalah senarai ubat serta maklumat rawatannya :

BIL NAMA UBAT KADAR AMBILAN

9. Jika *anak / anak jagaan saya mengalami kecederaan atau serangan penyakit yang memerlukan rawatan pegawai
dalam tempoh mengikuti aktiviti, maka saya dengan ini memberi kebenaran *anak / anak jagaan saya dirujuk dan diberi
rawatan sepertimana yang difikirkan sesuai oleh pegawai perubatan berkaitan bagi menentukan kesejahteraan dan
keselamatannya.

PENGESAHAN DAN PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama Ibu / Bapa / Penjaga : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

No. Tel. Pejabat/Rumah/Bimbit : ______________________________________

Alamat Pejabat/Rumah : ______________________________________

Tandatangan : _______________ Tarikh : _____________________

9
 PENGESAHAN PEGAWAI PENDIDIKAN DAERAH (PPD)

Nama :_______________________________ No. KP : ________________________

Jawatan:______________________________ No.Tel Pejabat : ___________________

Alamat Pejabat/Sekolah : _________________________________________________

Tandatangan :_____________________________ Tarikh:_____________________________

Cop Rasmi :

* Potong mana yang tidak berkenaan

** Isi jika berkaitan
Tanda yang berkenaan

10