Disusun oleh:
Aldwin Arwidyardi Sukahar
NIM: 22010117210008
Pengesahan:
dr. Witrie Sutaty MR, Sp.KJ dr. Nur Setyaningsih dr.Alifiati Fitrikasari , Sp.KJ(K)
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
DATA PRIBADI
Nama : Tn.M
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 23 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :SMP kelas 1(Tidak Tamat SMP)
Suku / Warganegara : Jawa
Alamat : Demak
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal pemeriksaan : 01 Agustus 2018
No. CM : 00104554
Diperiksa oleh : Aldwin Arwidyardi Sukahar
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Alloanamnesis diperoleh dari :
Nama Tn. M
Alamat Demak
Pekerjaan Petani
Pendidikan SMP(tamat)
Umur 55 tahun
Agama Islam
Hubungan Ayah Pasien
Lama kenal Sejak lahir
Sifat perkenalan Akrab
c. Riwayat Sebelumnya
1. Psikiatri:
Tidak didapatkan riwayat psikiatri sebelumnya.
Tidak ada riwayat sedih berkepanjangan atau gembira berlebihan yang
mengganggu aktivitas.
STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
a) Penampilan Umum
Tampak seorang laki-laki berusia 22 tahun, perawakan sesuai dengan
umur, kulit sawo matang, rambut panjang tidak terurus, kebersihan
dan kerapihan kurang
b) Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
c) Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif
Kontak psikis : ada, wajar, dapat dipertahankan.
d) Mood dan Afek
a. Mood : kesal
b. Afek :
Kualitas : disforik
Kuantitas : Normal
Rentang Afek : Luas
Kewajaran : Wajar
Keserasian : Serasi
D. Pikiran
a. Bentuk pikir : non realistik
b. Arus pikir : lancar, koheren
Flight of Idea : tidak ada
Asosiasi longgar : tidak ada
Pikiran berpacu : tidak ada
Tangensialitas : tidak ada
Sirkumstansialitas : tidak ada
Inkoherensi : tidak ada
Asosiasi bunyi : tidak ada
Verbigerasi : tidak ada
Persevasi : tidak ada
Blocking : tidak ada
Neologisme : tidak ada
c. Isi Pikir
Waham : ada
Waham Persekotorik : ada (Pasien meyakini bahwa dirinya sedang
terancam bahaya dan sedang dianiyaya seseorang yang tidak dikenal
oleh pasien)
Thougt broadcasting : ada (Pasien meyakini pikirannya disebarluaskan
di televisi sehingga semua orang mengetahui apa yang pasien pikirkan)
f. Kemampuan Visuospasial
Baik
g. Pikiran Abstrak
Baik
h. Pengendalian Impuls
Baik
G. Tilikan : 1
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit / gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal
penyakitnya.
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak
memahami penyebab sakitnya
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala sebagai
bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan yang ada
dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya ini untuk
melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya hidup)
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan
tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
H. Pertimbangan
Tidak baik
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
Aksis II
Tidak ditemukan adanya gangguan kepribadian
Aksis III
Pada alloanamnesis, autoanamesis, pemeriksaan fisik, neurologis, dan
laboratorium dalam batas normal, maka aksis III tidak ada diagnosis
Aksis IV
Pada alloannamnesis dan autoanamnesis, stressor pada pasien ini yaitu
masalah ekonomi
Aksis V
GAF saat masuk = 20
GAF saat diperiksa = 20
GAF tertinggi 1 tahun = 70
R/ Risperidone mg 2 tab No X
VIII. PENATALAKSANAAN S 2dd tab 1
Pro : Tn. M
Usia : 22 tahun
1. Farmakoterapi (Resep, ECT)
-Risperidone 2x2 mg
-Injeksi Haloperidol 5 mg IM
2. Psikoedukasi
a. Terapi Keluarga
Edukasi tentang gangguan jiwa yang dialami pasien dan pandangan
keluarga tentang penyakit pasien.
Edukasi untuk selalu memantau pasien untuk minum obat secara
teratur dan memberikan motivasi kepada keluarga untuk terus
mendukung pasien agar cepat sembuh, tidak mendiskriminasi pasien,
dan bisa menjadi tempat cerita pasien. Edukasi kepada keluarga
pasien untuk memberikan tanggung jawab dan kepercayaan kepada
pasien untuk menjalani kehidupan berumah tangga dan tidak selalu
ikut campur urusan rumah tangga pasien.
b. Terapi Suportif
Mengajarkan pasien cara menghilangkan halusinasi bahwa yang
pasien alami tidak nyata dan cara mengendalikan diri.
Memberi motivasi pasien untuk rutin minum obat agar dapat
mengalami perbaikan gejala dan tidak takut kembali ke masyarakat.
c. Terapi Okupasional
Mengikuti rehabilitasi sesuai hasil seleksi.
IX. PROGNOSIS:
Ad Vitam : ad bonam
Ad. Fungsionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad malam
Faktor Baik Buruk
Pencetus Ada
Genetik Tidak ada
Onset Kronis
Status Ekonomi Kurang
Kekambuhan Ada
Gejala Ada
Support lingkungan baik
Riwayat Premorbid Baik
Kepatuhan minum obat Tidak patuh