-4-

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

UPTD PUSKESMAS
MARGAJAYA

NOMOR : 440/SK/ /
PKM.MGJ/1/2019

TANGGAL : 7 JANUARI 2019

TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS
MARGAJAYA

A. Ketentuan Umum

1. Penggunaan Ukuran dan Jenis Kertas

a. Ukuran
i. Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran
210 x 330 mm (8,8 x 13 inci)
ii. Naskah dinas korespondensi menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
iii. Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297
mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
iv. Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang
berukuran 210 x 297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)
v. Telaah staf menggunakan kertas A4 yang berukurran 210 x
297 mm ( 8 ¼ x 11 ¾ inci)

2. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih 80 gram.

3. Bentuk Huruf (fonts)

Setiap penulisan naskah dinas bentuk dan susunan produk
hukum yaitu Surat Keputusan/SK, menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style ukuran 12( dua belas ) dan spasi 1 (satu) atau
1,5 (satu setengah) sesuai kebutuhan, sedangkan tulisan naskah
dinas sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan huruf Arial ukuran 11 (sebelas) atau 12 (dua belas)
dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 ( satu setengah) sesuai
dengan kebutuhan.
 -5-

4. Ruang Tepi (Margin)

Ruang tepi atas apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas;
i. Ruang tepi bawah: 2,5 dari tepi bawah kertas
ii. Ruang tepi atas : 2 cm dari tepi atas kertas
iii. Ruang tepi kiri : 3 cm dati tepi liri kertas
iv. Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas

5. Pembubuhan Paraf
Naskah akhir terlebih dahulu diteliti dan diparaf oleh pejabat
setingkat di bawah pejabat penanda tangan di akhir nama jabatan.

6. Warna Tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam,
sedangkan untuk pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna
biru tua.

7. Penomoran Naskah Dinas

Contoh penomoran naskah dinas
440/SK/234/PKM.MGJ/1/2019
Kode Klasifikasi

Kode Sub Masalah

Nomor urut surat,

menggunakan tinta
basah berwarna biru

Nama instansi

Bulan pembuatan

Tahun pembuatan

8. Penulisan Alamat surat

a. Penulisan alamat dalam naskah dinas di bawah Yth.
Contoh
Yth. Kepala Desa Margajaya
Jalan Raya Margajaya Desa Margajaya
Lemahsugih
 -6-

b. Alamat lengkap surat ditulis di amplop

Contoh
Yth. Kepala Desa Margajaya
Jalan Raya Margajaya Nomor…
Lemahsugih

Penulisan nama jabatan di alamat surat dan amplop tidak

menggunakan sebutan bapak atau ibu.

Untuk perhatian (u.p) digunakan atau ditujukan kepada

seseorang atau pejabat teknis yang menangani suatu kegiatan
atau suatu pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan langsung
dari pimpinan pejabat yang bersangkutan.

9. Kop Surat
a. Jika naskah dinas lebih dari satu halaman, kop hanya
digunakan pada halaman pertama.
b. Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Majalengka terletak di
sebelah kiri dan logo akreditasi di sebelah kanan, logo dicetak
berwarna.
c. Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
menggunakan huruf Tahoma ukuran 15 pt dan tebal.
d. Tulisan DINAS KESEHATAN menggunakan huruf Tahoma
ukuran 12 pt dan tebal.
e. Tulisan UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA menggunakan huruf
Tahoma ukuran 12 pt dan tebal.
f. Tulisan “Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465”
dan “Telepon” ditulis lengkap, dengan awal huruf kapital
menggunakan huruf Tahoma ukuran 10 pt tidak tebal
g. Tulisan “Email:margajayapuskesmas@gmail.com”
menggunakan huruf Tahoma ukuran 10 pt dan dimiringkan,
tanpa garis bawah.
h. Garis batas menggunakan ukuran style dua 4,5 pt.
 -7-

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya Pasirhanja Lemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

10. Penulisan Nama

a. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar,
pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
b. Penulisan nama pejabat untuk naskah dinas sarana
adminsitrasi dan komunikasi perkantoran menggunakan
gelar, pangkat dan Nomor Induk Pegawai (NIP).
11. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka
arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas dengan
membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan sesudah nomor,
kecuali pada halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop, naskah dinas tidak perlu mencantumkan
nomor halaman
Contoh
-2-, -3-, -4-, dst…
13. Amplop
Ukuran standar amplop dinas adalah sebagai berikut :
a. Surat biasa : 110 x 250 mm, sedangkan untuk surat yang
bersifat rahasiapada amplop luar 115 x 255 mm dengan
ketebalan 35,5 – 100 gr/m²
b. Surat yang dilipat dua : 176 x 250 mm
14. Surat dengan kertas A4 tanpa dilipat : 340 x 250 mm
15. Amplop berwarna putih Panjang berukuran 110 x 230 mm atau
disesuaikan dengan kebutuhan.
16. Ketentuan Jarak Spasi
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi
a. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama
dengan baris kedua adalah satu spasi
b. Jarak antara masing-masing baris disesuaikan dengan
kebutuhan.
 -8-

17. Stempel
a. Stempel UPTD Puskesmas Margajaya berbentuk bulat,
dengan warna tinta ungu
a. Ukuran R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5
mm
b. Ukuran R2 dengan garis tengan 38 mm dan tebal garis 1 mm
c. Ukuran R3 dengan garis tengah 30 mm dan tebal garis 1,5
mm
d. Ukuran R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan
tebal garis 1,5 mm
e. Stempel berisi Pemerintah Kabupaten Majalengka, Dinas
Kesehatan dan UPTD Puskesmas Margajaya.

II. BENTUK DAN FORMAT NASKAH DINAS

1. Kebijakan/Surat Keputusan
a. Pengertian
Surat keputusan adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual dan
final.
b. Ciri-ciri
Materi bersifat penetapan, dituangkan dalam diktum KESATU,
KEDUA dan seterusnya, penandatanganannya dapat
didelegasikan kepada perangkat dalam struktur organisasi.
c. Susunan Surat Keputusan terdiri atas :
i. Pembukaan
1) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
simetris, diletakkan ditengah margins
2) Kebijakan : diawali dengan kata Peraturan / keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Margajaya, tanpa diawali kata
surat
3) Nomor dokumen disesuaikan dengan penomoran di
 -9-

UPTD Puskesmas Margajaya

4) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital secara
simetris
6) Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
7) Jabatan : jabatan pembuat keputusan ditulis simetris,
diletakkan di tengah margins dan diakhiri dengan tanda
koma ( , )

ii. Konsideran
1). Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran
yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil
2). Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/surat keputusan tersebut
b) Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang”
c) Perundangan ditulis tanpa menggunakan garis
miring ( / )
d) Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata
perundangan dengan tahun awal disebut lebih
dahulu
3). Hirarki Perundangan
a) Undang-Undang
b) Peraturan Pengganti Undang-Undang;
c) Peraturan Pemerintah;
d) Peraturan Presiden;
 - 10 -

e) Keputusan Presiden;
f) Peraturan Menteri Kesehatan;
g) Keputusan Menteri kesehatan;
h) Peraturan Daerah;
i) Peraturan Gubernur;
j) Peraturan Bupati.

iii. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan
huruf kapital, ditulis sejajar dengan kata
“Menimbang” dan “Mengingat”
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan,
ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan

diakhiri tanda baca titik ( .)

iv. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi
peraturan/surat keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :

b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan,

perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
surat keputusan dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan surat
keputusan.
v. Kaki
Kaki peraturan/surat keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/surat keputusan, pengundangan peraturan
/keputusan yang terdiri dari :

a) Tempat dan tanggal penetapan

 - 11 -

b) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma

c) Tanda tangan pejabat
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani
e) Ditandatangani oleh kepala/koordinator UPTD
Puskesmas Margajaya tanpa gelar dan NIP
f) Jika surat keputusan lebih dari satu halaman,
halaman kedua, ketiga dan seterusnya ditulis tanpa
menggunakan kop surat, dan penandatanganan
kepala FKTP diletakkan di halaman terakhir.
g) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS MARGAJAYA

NOMOR : 440/SK/ /
PKM.MGJ/1/2019

TANGGAL : 1 JANUARI 2018

TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN UPTD
PUSKESMAS MARGAJAYA

vi. Hal-hal yang Harus Diperhatikan

1). Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap
berlaku meskipun terjadi pergantian kepala FKTP hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2). Untuk kebijakan berupa peraturan, pada Batang Tubuh
tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk bab-bab
dan pasal-pasal.

Bentuk dan format penulisan Surat keputusan di Unit Pelaksana

Teknis (UPT) Puskesmas adalah sebagai berikut:
 - 12 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS MARGAJAYA
NOMOR .................................................
TENTANG

..................................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

Menimbang : a. bahwa ( lihat pokok pikiran);

b. bahwa.......................................................................;
c. bahwa………………………………………………………….;
d. bahwa………………………………………………………….;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, b, c dan huruf d, perlu
disusun Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
tentang......................................................................;

Mengingat : 1...............................................................................;
2...............................................................................;
3...............................................................................;
4…..……………………………………………………………..;
5. Dst

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
TENTANG.......................................................................
Kesatu : .....................................................................................
Kedua : ……………………………………………………………………….
Ketiga : ………………………….......................................................
 - 13 -

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana
mestinya.

DitetapkandiMargajaya
Pada tanggal ..……..2019

KEPALA UPTD
PUSKESMASMARGAJAYA,

MELA HANDAYANI

2. Standar Operasional Prosedur/SOP

a. Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan
aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan
b. Format penulisan
Kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Logo Pemerintah
Kabupaten Majalengka di sebelah kiri, logo akreditasi di sebelah
kana. Format SOP adalah sebagai berikut:
 - 14 -

JUDUL

No. Dokumen : SOP/ / Bab…./POKJA

/ 2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : …/....

UPTD
Tanda tangan kepala puskesmas
PUSKESMAS MELA HANDAYANI
MARGAJAYA NIP.197406141993032001

Penjelasan :
a. Judul : judul / nama SOP sesuai proses kerjanya
b. Nomor dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan
penomoran yang berlaku di Puskesmas Margajaya dan
dibuat secara sistematis
c. Nomor revisi : diisi dengan status revisi, atau bisa juga
menggunakan huruf
d. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau mulai diberlakukannya SOP tersebut
e. Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun dihalaman selanjutnya
dibuat footermisalnya pada halaman kedua : 2/5,
pada halaman terakhir 5/5
f. Ditetapkan Kepala Puskesmas diberi tanda tangan
Kepala Puskesmas dan nama jelas beserta NIP
g. Tulisan pada kop SOP menggunakan huruf Arial
dengan ukuran 10 atau 11 atau sesuai dengan
kebutuhan.

c. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
 - 15 -

6. Diagram Alir (jika

dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekam historis
No Yang diubah Isi Tgl. Mulai
perubahan
Perubahan diberlakukan.

Penjelasan :
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat
antara lain:

a) Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan

seterusnya.
b) Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan
seterusnya
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) pimpinan / kepala FKTP yang memuat
dasar dibuatnya SOP tersebut.

4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.

5) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.

6) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart)

a) Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
 - 16 -

memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah

dalam SOP.
b) Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk
kegiatan yang sudah dibakukan dalam pedoman antara
lain penyelenggaraan program dan penyelenggaraan
pelayanan/tindakan klinis. sedangkan untuk tindakan
yang berkaitan dengan fungsi manajemen tidak wajib
dibuat.
c) Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan
langkah-langkah proses kegiatan dan tidak boleh
diacak.
d) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:

Langkah kegiatan Bentuk simbol

Awal kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip
 - 17 -

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.

8) Rekaman Historis Perubahan

Berisi catatan perubahan atau revisi yang terjadi pada SOP.

9) Evaluasi Isi SOP

Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimaldua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.Hasil evaluasi SOP menghasilkan rekomendasi antara
lain :

a) SOP masih tetap bisa dipergunakan

b) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
c) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
10) Perbaikan/revisi perlu dilakukan apabila :
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b) Adanya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
(iptek) pelayanan kesehatan
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d) Adanya perubahan fasilitas
e) Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
11) Evaluasi Penerapan SOP
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b) Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP
c) Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaannya.
d) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks
12). Komponen SOP mengunakan huruf Arialdengan ukuran 10
atau 11 atau sesuai dengan kebutuhan.
13). Format Standar Operasional Prosedur adalah sebagai
berikut:
 - 18 -

JUDUL

No. Dokumen :
No. Revisi :00
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1/....
UPTD
PUSKESMAS
Tanda tangan kepala puskesmas MELA HANDAYANI
MARGAJAYA
NIP 197406141993032001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen
terkait
10. Rekam
historis No Yang dirubah Isi Tgl. Mulai

perubahan Perubahan diberlakukan.

4. Daftar Hadir;

Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang

Susunan daftar hadir adalah

(1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari :
b. Kop UPTD Puskesmas Margajaya
c. Tulisan daftar hadir dicantummkan di bawah kop, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris
d. Tulisan hari/tanggal, acara dan tempat dilaksanakannya
kegiatan dicantumkan di bawah tulisan daftar hadir ditulis
dengan huruf awal kapital
 - 19 -

(2) batang tubuh daftar hadir memuat kolom nomor urut, nama dan NIP
(jika bukan pegawai negeri sipil, maka tidak perlu dicantumkan),
jabatan, tanda tanga, keterangan

(3) kaki
a. nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf awal kapital,
b. tanda tangan pejabat yang menetapkan
c. nama lengkap disertai dengan gelar yang menandatangani yang
ditulis dengan huruf awal kapital.

Format Daftar Hadir adalah sebagai berikut :

 - 20 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

No Nama/NIP Pangkat/Jabatan Tanda Tangan Keterangan

1

2
3

dst

Margajaya, ………………..….

Mengetahui, Pembuat Daftar,

Kepala UPTD Puskesmas

Margajaya

Nama
Nama NIP
NIP
 - 21 -

5. Notula;

Notula merupakan naskah dinas yang memuat catatan proses siding

atau rapat.

Bagian-bagian notula antara lain :

(1) kepala
kepala notula berisi kop UPTD Puskesmas Margajaya
(2) batang tubuh
batang tubuh terdiri dari nama kegiatan rapat, hari/tanggal. Surat
undangan, pukul rapat, acara, pimpinan rapat, (ketua, sekretaris,
peserta rapat, dan kegiatan rapat
(3) kaki
bagian kaki terdiri dari nama jabatan, tanda tangan dan nama
pejabat ditulis dengan huruf awal kapita
(4) hal-hal yang harus diperhatikan
Notula tidak dibubuhi stempel dinas
Format notula adalah sebagai berikut :
 - 22 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan PasirhanjaLemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

NOTULA

Rapat :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara : 1. Pembukaan
2. Dst
3. Penutup
Pimpinan Rapat :
Sekretaris :
Peserta Rapat : …………. Orang ( daftar hadir terlampir)

Kegiatan Rapat

1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
4. Rencana Tindak Lanjut :

PIMPINAN RAPAT NOTULEN

Nama Nama
 - 23 -

6. Surat Perjanjian;

a. Pengertian

Surat perjanjianadalah naskah dinas yang berisi kesepakatan

Bersama tentang sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hokum yang telah disepakati.

b. Susunan
1). Kepala ;
i. logo kedua belah pihak yang akan melaksanakan kerjasama,
logo Pihak I di sebelah kiri dan logo Pihak II sebelah kanan
ii. judul perjanjian
ii. Nomor

2). Batang Tubuh ; memuat materi perjanjian, atara lain tujuan

kerjasama, ruang lingkup kerjasama, pelaksanaan kegiatan,
pembiayaan, penyelsaian perselisihan, penutup dan hal-hal lain
yang menjadi kesepakatan para pihak

3). Kaki ; terdiri dari nama penanda tangan para pihak yang
bekerjasama dan para saksi (jika dipandang perlu), dibubuhi
materai dan cap sesuai masing-masing pihak

Format Surat Perjanjian adalah sebagai berikut :

 - 24 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan PasirhanjaLemahsugih Kode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
………………………………………………………………..
DAN
………………………………………………………………..
TENTANG
………………………………………………………………….
NOMOR ………………………….
NOMOR …………………………

Perjanjian kerjasama ini yang selanjutnya disebut perjanjian, dibuat dan ditandatangani di
………, pada hari ……. tanggal ….. (…..) bulan …….. tahun ……. (…..), oleh dan antara
yang bertanda tangan di bawah ini ………… :

1. ………………. Selanjutnya disebut Pihak I

2. ………………. Selanjutnya disebut Pihak II

Bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam bidang …………………….. yang diatur
dalam ketentuan sebagai berikut :

PASAL I
DEFINISI DAN PENGERTIAN

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….

PASAL 3
OBJEK DAN RUANG LINGKUP PERJANJIAN

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
 - 25 -

PASAL 4
PELAKSANAAN KEGIATAN
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 5
KEWAJIBAN PIHAK PETAMA

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 6
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 7
PEMBIAYAAN

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 8
JANGKA WAKTU

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PASAL 10
PEMUTUSAN PERJANJIAN

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
 - 26 -

PASAL 11
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA NAMA

Jabatan NIP

NIP

7. Laporan Hasil kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah

dilakukan sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat.
Format/Sistematika Penulisan diawali dengan KOP FKTP, judul dan
nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan
adalah sebagai berikut :

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadual Pelaksanaan Kegiatan
H. Indikator keberhasilan  daftar tilik
I. Laporan hasil kegiatan
J. Kesimpulan dan saran
K. Penutup
L. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka
halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
 - 27 -

8. Surat Tugas

a. Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
b. Susunan
Surat Perintah Tugas terdiri atas :
1) Kepala Surat Perintah Tugas
i. Kop naskah dinas
ii. Kata Surat Tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara simetris
iii. Nomor yang berada di bawah tulisan Surat Tugas
2) Batang Tubuh;
i. Bagian konsideran Surat Tugas memuat dasar hukum
sebagai landasan penetapan surat tugas
ii. Diktum dimulai dengan frasa Memerintahkan, yang
ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris, diikuti kata Kepada di tepi kiri serta nama
dan jabatan pegawai yang mendapat surat tugas. Di
bawah kata Kepada ditulis kata Untuk disertai tugas-
tugas yang harus dilaksanakan
3) Kaki
i. tempat dan tanggal surat tugas
ii. nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang
ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya, dan diakhiri dengan tanda baca koma
iii. tanda tangan pejabat yang menugaskan
iv. nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
tugas yang ditulis dengan huruf awal kapital pada
setiap unsurnya, diikuti dengan NIP
v. stempel dinas
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan
i. Surat tugas disampaikan kepada yang mendapat
tugas
ii. Tembusan surat tugas disampaikan kepada
pejabat/instansi yang terkait
 - 28 -

iii. Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar

iv. Juka tugas merupakan kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukan ke dalam lampiran yang terdiri
dari : kolom urut, nama, pangkat, NIP, jabatan, dan
keterangan
v. Surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang
termuat selsai dilaksanakan

Format Surat Tugas adalah sebagai berikut :

 - 29 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR …../…../……

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ………………………………. Tanggal……....

dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : ……………………………………………
NIP : ……………………………………………
Pangkat : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………

Untuk : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang
5. dan seterusnya

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Tanggal, Bulan, Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
TandaTangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001
 - 30 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

SURAT TUGAS

NOMOR …../…../……

Sehubungan dengan surat Saudara nomor ………………………………. Tanggal……....

dengan ini kami menugaskan kepada :

(Nama, NIP, Pangkat, dan Jabatan terlampir)

Untuk : 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
3. …………………………………………………
4. Tidak melakukan rekam absensi datang dan/atau pulang
5. dan seterusnya

Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung
jawab.

Tanggal, Bulan, Tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
T
Tanda Tangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001
 - 31 -

Lampiran : ………………………..
Nomor : ……………………….
Tanggal : ………………………..

DAFTAR PEGAWAI YANG DITUGASKAN

No Nama NIP Pangkat Jabatan

1
2
dst

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
Tanda Tangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001

9. Surat Undangan

a. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

b. Susunan
Susunan surat undangan terdiri atas:

1) Kepala Surat Undangan terdiri atas

a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di
kanan atas;
b) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah
nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
c) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal,
ditempatkan di sebelah kiri atas.
 - 32 -

2) Isi Surat Undangan terdiri atas:

a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
3) Bagian akhir surat undangan.
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
c. Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang
jabatannya

d. Bentuk / model naskah dinas surat undangan, sebagaimana tertera

pada halaman berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

Nomor : …………./…………/…….. tanggal, bulan, tahun

Sifat : …………………………….
Lampiran : …………………………….
Hal : …………………………….

Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat

Alamat ………………………………
……………………………………….
..
………………………………………(alinea pembuka dan alinea isi )………….……………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………. pada :
hari, tanggal : …………………………….
waktu : pukul………………………
tempat : …………………………….
 - 33 -

acara : …………………………….

………………………………………………(alinea penutup) ………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………
…….

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

TandaTangan Dan Cap

Hj. Mela Handayani, S.ST

197406141993032001
Tembusan

1. ……………………

2. ……………………

3. dan seterusnya

10. Nota Dinas

a. Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
b. Susunan
Note Dinas terdiri atas:

1) Kepala nota dinas terdiri atas:

a) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-tengah isi
naskah;
b) Pejabat/alamat yang dituju;
c) Pejabat yang mengirim;
d) Tanggal, bulan dan tahun;
e) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
f) Sifat, lampiran dan hal.
2) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
3) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama, pengkat dan NIP.
 - 34 -

c. Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh pimpinan/kepala
puskesmas sesuai dengan batas kewenangannya.

d. Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai berikut:

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

NOTA DINAS

NOMOR ……../….…../……..…

Yth : …………………………………
Dari : …………………………………
Hal : …………………………………
Tanggal : …………………………………

………………………………………………………………………………………………………
…………

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….

TandaTangan

Hj. Mela Handayani, S.ST

Tembusan

4. ……………………

5. ……………………

6. dan seterusnya
 - 35 -

11. Pengumuman

a. Pengumuman adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan

tentang suatu hal yang ditujukan kepada semua
pejabat/pegawai/perseorangan/Lembaga baik dalam instansi
maupun di luar instansi Puskesmas Margajaya
b. Susunan Pengumuman adalah sebagai berikut
1). Kepala
a). kop naskah dinas
b). tulisan pengumuman keterangan ditulis dengan huruf
kapital dan diletakan secara simetris
c). nomor surat keterangan ditulis dengan huruf kapital dan
diletakan secara simetris
d). kata tentang yang dicantumkan di bawah pengumuman
ditulis dengan huruf kapital dan diletakan secara simetris
e). rumusan judul pengumuman, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris di bawah tentang
2). Batang tubuh
a) Alas an tentang perlunya dibuat pengumuman
b) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
c) Pemberitahuan tentang hal tertentu
3). Kaki
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan
huruf awal kapital, diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf
awal kapital
e) Cap dinas
Hal yang perlu diperhatikan
a) Pengumuman tidak memuat alamat, kecuali yang ditujukan
kepada kelompok/golongan tertentu
b) Pengumuman bersifat menyampaikan informasi, tidak
memuat cara pelaksanaan teknis suatu peraturan
c) Penomoran disesuaikan dengan kebutuhan

Format pengumuman adalah sebagai berikut :

 - 36 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

PENGUMUMAN
NOMOR …../…../………

TENTANG
………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………….

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Dibuatdi Margajaya
Pada tanggal .. ……..2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
TandaTangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001
 - 37 -

12. Surat Dinas

a. Pengertian
Surat dinas adalah naskah dinas pelaksanaan tugas pejabat dalam
menyampaikan informasi kedinasan berupa pemberitahuan,
pernyataan, permintaan, penyampaian naskah dinas lainnya
kepada pihak luar satuan kerja Puskesmas Margajaya.
b. Susunan
1. Kepala
a. Kop naskah dinas
b. Nomor, sifat, lampiran, dan hal yang diketik dengan huruf
awal kapital di sebelah kiri di bawah kop surat dinas
c. Tempat dicantumkan apabila berbeda dengan alamat yang
ada di kop surat dan diikuti dengan tanggal pembuatan
surat, yang diketik sebelah kanan atas sejajar/sebaris
dengan nomor
d. Kata Yth., yang ditulis di bawah hal, diikuti dengan nama
atau jabatan yang dikirimi surat
e. Alamat surat yang ditulis di bawah Yth.
2. Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari alinea pembuka, isi dan penutup
3. Kaki
a. Nama jabatan, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri
dengan tanda baca koma,
b. Tanda tangan pejabat
c. Nama lengkap, pejabat/penanda tangan, ditulis dengan
huruf awal kapital dan mencantumkan NIP
d. Cap dinas
e. Tembusan jika ada
a. Hal yang perlu diperhatikan
1. Kop surat dinas hanya digunakan pada halaman pertama
surat dinas
2. Jika sifat surat dinas biasa, maka sifat surat dinas tidak
dicantumkan
3. Jika surat dinas disertai lampiran, pada kolom lampiran
dicantumkan jumlahnya
4. Lampiran tidak dicantumkan apabila tidak ada lampiran yang
menyertainya
 - 38 -

5. Hal berisi pokok surat sesingkat mungkin ditulis dengan huruf

awal kapital pada setiap unsurnya, tanpa diakhiri tanda baca
6. Penomoran disesuaikan dengan kebutuhan

Format surat naskah dinas adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

Nomor : …………./…………/…….. Tanggal, bulan, tahun

Sifat : …………………………….
Lampiran : …………………………….
Hal : …………………………….

Yth. Nama Jabatan/Nama Pejabat

Alamat ………………………………
……………………………………….

…………………………………………(alinea pembuka )...…………………………………..

…...
…………………………………………… (alinea isi ) ………………………………..…..
………………………………………………………………
………………………………………………(alinea penutup) ………………………………….
…………...........

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

TandaTangan Dan Cap

Hj. Mela Handayani, S.ST

197406141993032001
Tembusan

7. ……………………
8. ……………………
9. dan seterusnya
 - 39 -

13. Surat Edaran

a. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.

b. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :

1) Kepala Surat Edaran;

2) Isi Surat Edaran;
3) Bagian Akhir Surat Edaran.
Ad. 1) Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;

2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi
naskah dinas.
Ad. 2) IsiSurat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk
uraian:

Ad. 3).Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
c. Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala
Puskesmas .

d. Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera

pada halaman berikut.
 - 40 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

Yth

1. …………………
2. …………………
3. dan seterusnya

SURAT EDARAN
NOMOR …../…../……

TENTANG
…………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
………………………………….

……………………………………………………………………………………………
……………………………….

Ditetapkan di Margajaya
Pada tanggal ………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI
Tembusan :
1 …………….
2. ……………
3. dan seterusnya
 - 41 -

14. Surat Keterangan

a. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan
atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

b. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kepala Surat Keterangan;

2) Isi Surat Keterangan;
3) Bagian Akhir Surat Keterangan.
Ad. 1) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

1) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah

lembar naskah;
2) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor
panjang menurut kebutuhan.
Ad. 2) Isi Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama dan Jabatan yang menerangkan;

2) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
3) Maksud Keterangan.
Ad. 3) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

1) Nama tempat;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Tanda tangan Pejabat;
4) Nama Jabatan;
5) Nama Jelas Pejabat;
6) Pangkat dan NIP;
7) Stempel Jabatan / Instansi.
c. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh atas wewenang
jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskahFKTP yang bersangkutan.

Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada

halaman berikut:
 - 42 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NOMOR …../…../……

Yang bertandatangan di bawahini

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Jabatan : ………………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

Margajaya, Tanggal, bulan, tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
TandaTangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001
 - 43 -

15. Surat Perintah

1. Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2. Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
1) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
a) Tulisan “Surat Perintah”;
b) Nomor.
2) Isi Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama pejabat dan jabatan yang memberikan perintah;
b) Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis perintah
khusus yang harus dilaksanakan dan waktu yang harus
dilaksanakandan waktu pelaksanaan.
3) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda tangan pejabat;
e) Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
f) Stempel jabatan/instansi.
3. Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala dinas kesehatan atau
kepala Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4. Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah sebagai
berikut:
 - 44 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH
NOMOR …../…../……

Menimbang : a. bahwa ……………………………………………………….................

b. bahwa ……………………………………………………………………

Dasar : 1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………

MemberiPerintah

Kepada : Nama : …………………………………………

NIP : …………………………………………
Pangkat/Gol : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………

Untuk : 1. ……………………………………………………………..

2. …………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………

Tanggal, bulan, tahun

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,
TandaTangan dan Cap

Hj. MELA HANDAYANI, S.ST

197406141993032001
 - 45 -

16. Telaah Staf

a. Pengertian
Telaah staf adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat
atau staf yang memuat analisis singkat dan jelas mengenai suau
persoalan dengan memberikan jalan keluar/pemecahan yang
disarankan
b. Susunan
1. kepala
Kepala telaah staf terdiri dari judul telaah staf yang diletakan
simetris di tengah atas dan uraian singkat tentang
permasalahan
2. batang tubuh
a) Persoalan
b) Praangapan
c) Fakta yang mempengaruhi
d) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungannya
dan kerugiannya, pemecahan atau cara bertindak yang
munggkin atau dapat dilakukan
e) Simpulan
f) Tindakan yang disarankan
3. kaki
bagian kaki telaah staf ditempatkan di sebelah kanan bawah,
yang terdiri dari :
a. nama jabatan pembuat telaah staf, ditulis dengan huruf awal
kapital
b. tanda tangan
c. nama lengkap tanpa mencantumkan NIP dan cap dinas
d. daftar lampiran jika diperlukan

Format telaah staf adalah sebagai berikut :

 - 46 -

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

TELAAH STAF
TENTANG
………………………
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang
akan dipecahkan

II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan
kejadian dimasa yang akan datang

III. Fakta yang Mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan masalah

IV. Analisis
Bagian ini memuat analysis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan
dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan

V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi

VI. Saran
Bagian ini memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk
mengatasi persoalan yang dihadapi

KEPALA UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA,

TandaTangan

Daftar Lampiran
Hj. MELA HANDAYANI, S.ST
1. ………….
2. …………..
 - 47 -

17. Manual Mutu

a. Pengertian.
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi secara
konsisten baik untuk eksternal maupun internal tentang
system manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi.
b. Susunan penulisan manual mutu.

Kata pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan acuan
E. Istilah dan definsi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelanggaraan
Pelayanan.
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman Implementasi
III. Tanggung jawa manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab dan Wewenang Tim Mutu
F. Komunikasi Internal
G. Komunikasi Eksternal
IV. Tinjauan Manajemen
A. Tinjauan Umum
B. Masukan dan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan manajemen
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Sarana dan Prasarana
D. Lingkungan Kerja
 - 48 -

VI. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM
a. RUK
b. RPK
2. Penyelenggaraan UKM
a) Pengedalian proses penyelenggaraan upaya
b) Validasi proses peneyelenggaraan upaya
c) Identifikasi dan mampu telusur
d) Hak dan kewajiban sasaran
e) Pemeliharaan barang milik pelanggan
f) Manajemen risiko dan keselamatan.
3. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran
Kinerja UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan Pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran
proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan Korektif
g. Tindakan Preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (Pelayanan Klinis):
1. Perencanaan pelayanan klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ke tiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan
 - 49 -

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan observasi
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(specimen, rekam medis dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan:
a. Tinjauan umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ditemukan hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

18. Pedoman / Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar
untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah
petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat
 - 50 -

bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka FKTP

menyusun/membuat sistema􀆟 ka buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman

atau panduan yaitu:

a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan

peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan
pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP.
c. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu,
maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
a. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut:
2) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
a) Pelaporan Harian
b) Pelaporan Bulanan
c) Pelaporan Tahunan
 - 51 -

c. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
1) BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
2) BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
3) BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
6) BAB V LOGISTIK
7) BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
8) BAB VII KESELAMATAN KERJA
9) BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
10) BAB IX PENUTUP.
d. Format Panduan Pelayanan
1) BAB I DEFINISI
2) BAB II RUANG LINGKUP
3) BAB III TATA LAKSANA
4) BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP
yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus
mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP
 - 52 -

e) Kerangka Acuan Program /Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh FKTP. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan
adalah sesuai dengan standar akreditasi. Dalam menyusun kegiatan
ahrus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang merupakan tujuan
dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai dengan dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan.

Penulisan diawali dengan FKTP, judul dan nomor kerangka acuan.

Sistematika/format penulisan kerangka acuan sebagai berikut :

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua
tanpa kop FKTP

f) Daftar Tilik

Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan

secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
Daftar tilik digunakan untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP .

a. Komponen Daftar Tilik.

1) Kop Daftar Tilik
Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama, berisi
judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan
halaman
 - 53 -

2) Identitas sasaran
Identitas sasaran adalah nama petugas yang
melaksanakan dan menerapkan SOP, terdiri dari nama
petugas, jabatan dan tanggal kegiatan
pemantauan/evaluasi.
3) Penelusuran dilakukan dengan melakukan observasi
petugas sesuai dengan pertanyaan yang telah disusun dan
menuangkan hasil pengamatan dalam kolom ya atau
tidak.
4) Cara menghitung Compliance Rate/CR.
Compliance Rate/CR adalah ukuran tingkat keaptuhan
petugas dalam melakukan kegiatan sesuai dengan SOP
yang sudah dibuat. Cara menghitung CR adalah sebagai
berikut:

𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 𝑌𝑎
𝐶𝑅 = × 100%
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑗𝑎𝑤𝑎𝑏𝑎𝑛 𝑌𝑎 + 𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘

Standar Mutu kepatuhan petugas:

a) Patuh apabila nilai CR > 80%
b) Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
c) Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
5) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).
Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas evaluasi
dalam bentuk rencana kegiatan.
6) Penandatangan
Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
 - 54 -

Format penulisan adalah sebagai berikut:

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen

DAFTAR No Revisi

TILIK Tanggal Terbit

Halaman 1/2

Nama petugas :

Jabatan :

Tanggal pelaksanaan :

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Puskesmas mempersiapkan pertemuan
tinjauan manajemen?...

2 Apakah wakil manajemen mutu mengundang

peserta pertemuan?..

3 Apakah kepala Puskesmas memberikan

sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan
manajemen?..

4 Apakah wakil manajemen mutu memimpin

pertemuan tinjauan manajemen?

5 Apakah wakil manajemen mutu memberikan

kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?

Rencana Tindak Lanjut:

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 - 55 -

…………………………………………………………………………………
……………………

Petugas pelaksana Penilai/observer

program/kegiatan

NAMA JELAS
NAMA JELAS
NIP
NIP

24. Rencana Usulan Kegiatan (RUK);

a. Pengertian
Rencana Usulan kegiatan (RUK) adalah rencana usulan kegiatan
yang akan dilaksanakan pada 1 (satu) tahun mendatang
berdasarkan analisis capaian program tahun sebelumnya. Rencana
usulan Kegiatan (RUK) disusun oleh tim manajemen Puskesmas
secara integrasi dari berbagai penanggung jawab program
penyelenggaraan pelayanan dan penyelenggaran program. Dalam
penyusunannya, RUK merupakan turunan dari rencana
startegis/rencana lima tahunan yang mengacu pada rencana lima
tahunan kebupaten dan dinas kesehatan kabupaten.

b. Format penyusunan Rencana Usulan Kegiatan adalah sebagai

berikut :
 - 56 -

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Tujuan
1.3 Ruang Lingkup
BAB II Analisis Situasi
2.1 Data Umum Puskesmas
2.1.1 Batas Wilayah
2.1.2 Luas Wilayah
2.1.3 Keadaan Geografi
2.1.4 Keadaan Geografis
2.2 Data Penduduk
2.2.1 Jumlah Penduduk
2.2.2 Data Demografis Penduduk
BAB III Hasil Pencapaian Program
BAB IV Analisis Masalah
4.1 Identifikasi Masalah
4.2 Menetukan Prioritas Masalah
4.3 Mencari Akar Penyebab Masalah
4.4 Pemecahan Masalah dengan Metode USG
4.5 Cara Pemecahan Masalah
BAB V Renca Usulan Kegiatan (RUK)
BAB VI Penutup
c. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71) :
 - 57 -

26. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);

a. Pengertian
Rencana Pelaksanaan kegiatan (RPK) adalah manajemen
perencanaan pelaksanaan program kegiatan pada tahun berjalan
berdasarkan RUK pada tahun yang sama dan telah mendapatkan
pengesahan anggaran oleh dinas kesehatan. Penyusunan RPK
dilakukan pada awal tahun dalam bentuk RPK tahunan dan RPK
bulanan.
b. Format penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan adalah sebagai
berikut :

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1 Pengertian Rencana Pelaksanaan Kegiatan
2.2 Tujuan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
2.3 Manfaat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
2.4 Langka-langkah Menyusun RPK
BAB III Pembahasan

c. Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)

 - 58 -

27. Surat Perjalanan Dinas

a. Definisi
Surat Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
b. Format Surat Perjalanan Dinas :

Halaman pertama

UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA Lembar ke : .............................

Kode No : .............................
Nomor :..............................

28. SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Jabatan Pimpinan
Komitmen
2. Nama/NIP Pegawai yang
melaksanakan Perjalanan
Dinas
3. a. Pejabat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Biaya Perjalanan Dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkat yang
dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat a.
b. Tempat Tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan a.
Dinas b.
b. Tanggal berangkat c.
c. Tanggal Kembali
8. Pengikut : Nama Tanggal Keterangan
Lahir
1.
2.
3
4.
5.
 - 59 -

9. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas

a. Instansi a.
b. Kode Mata Anggaran b.
10. Ketarangan Lain – lain

Dikeluarkan di : ....................
pada tanggal : ....................

Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama
NIP

Halaman terakhir

Berangkat dari :
(tempat kedudukan) :
Ke :
Pada Tanggal
Kepala Selaku PPTK

(Nama)
NIP
II. Tiba di : ......................... Berangkat dari : ...................
Pada : ......................... Ke : ...................
Tanggal
Kepala : ......................... Pada Tanggal : ....................
III.Tiba di : .........................
Pada : .........................
Tanggal
Kepala : .........................
IV. Tiba di : .........................
Pada : .........................
Tanggal
Kepala : .........................
 - 60 -

V. Tiba di : .........................
Pada : .........................
Tanggal
Kepala : .........................
VI.Tiba di : ......................... Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat Kedudukan) : bahwa perjalaanan tersebut diatas
Pada tanggal : benar dilakukan atas perintahnya
dan semata – mata untuk
Pejabat Pembuat Komitmen kepentingan jabatan dalam pukul
yang sesingkat – singkatnya.

(Nama) (Nama)
NIP NIP
VII.Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai
yang melakukan perjalnan dinas,
para JABATAN yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta
bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.

29. Surat Panggilan

Surat panggilan merupakan naskan dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap. Wewenang
penandatangan Surat Panggilan adalah Jabatan Pimpinan Tinggi
Pratama dan kepala UPTD, dengan susunan
1) Kepala
Bagian kepala surat panggilan terdiri dari :
a) Kop surat panggilan
b) Nomor, sifat, lampiran, dan hal diketik sebelah kiri dibawah
kop surat;
c) Tanggal, bulan, tahun, ditulis dengan huruf awal kapital,
diketik sebelah kop surat;
d) Tanggal surat, diketik disebelah kanan atas ; dan
 - 61 -

e) Kaya Yth., ditulis dengan tanggal surat, yangdiikuti dengan

nama jabatan, dan alamat yang dikirim surat (jika
diperlukan).
2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat panggilan memuat
a) Alenia pembuka
b) Hari;
c) Tanggal;
d) Pukul;
e) Menghadap kepala;
f) Alamat;
g) Untuk; dan
h) Alenia penutup
3) Kaki
a) Bagian kaki surat panggilan memuat nama jabatan, tanda
tangan, dan nama pejabat yang membuat surat panggilan
b) Tembusan pada agian kiri bawah (bila diperlukan)

30. Laporan Audit Internal

Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi factual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis, objektif dan
terdokumentasi yang berorientasi pada azas penggalian niali atau
manfaat dengan cara membandingkan antara standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan / diterapkan di
lapangan.

Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan dalam

suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan
yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal
organisasi tersebut.

Adapun format pelaporan hasil audit internal adalah sebagai berikut:

Laporan audit

I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
 - 62 -

IV. Objek audit

V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang
disepakati bersama dengan auditee

31. Surat Perintah Tugas

Surat perintah tugas adalah surat yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan untuk melakukan tugas kedinasan tertentu yang diberikan
oleh atasannya.
Format surat perintah tugas adalah sebagai berikut

PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MARGAJAYA
Jalan Raya PasirhanjaLemahsugihKode Pos 45465
Telepon 085314895759
Email: margajayapuskesmas@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 893.1/ /PKM

Dasar : 1. Peraturan Pemerintah

2. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Margajaya

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Untuk :

Dikeluarkan di :
Pada Tanggal :

Kepala UPTD Puskesmas Margajaya

Hj. Mela Handayani, S. ST

NIP 197406141993032001
 - 63 -

32. Dokumen lain sesuai kebutuhan

Dokumen lain sesuai kebutuhan adalah dokumen yang dibuat

berdasarkan kepentingan program meskipun dokumen tersebut belum
ditetapkan dalam surat keputusan ini.

Ditetapkan di Margajaya
Pada Tanggal 7 Januari 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS

MARGAJAYA,

MELA HANDAYANI