PASANGGRAHAN

FORMULIR MODEL A

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR : .../LHP/PM.00.00/IX/2019

I. Data Pengawas Pemilihan:

a. Tahapan yang diawasi
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan
c. Jabatan
d. Nomor Surat Perintah Tugas
e. Alamat
: Pemasangan APK/APS
: Lizuar.....................................
: ........Pkd.................................
: .............-............................
: pasanggrahan

II. Kegiatan Pengawasan:

a. Bentuk : Pengawasan Langsung Preventif
b. Tujuan : Pendataan APK/APS
c. Sasaran : APK/APS
d. Waktu dan Tempat : Selasa 9 april 2019
(Tempat/Hari/Tanggal/Jam/Bulan/Tahun)Pa
sanggrahan 09-04-2019 jam 13.00

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

KASUS : inventarisisir pemasangan APK

SIAPA : peserta pemilu caleg/presiden.

ALASAN : terdapat pemsangan apk di tempat terlarang:
1. partai PDI Didi supriadi Rahmat no urut 1 DPRD kab di depan area sd
pasanggrahan 01 kurang dari dua puluh meter.
2. Partai PAN rahmat bagja pamekas no urut 8 dprd kab terpasang di depan sd
pasanggrahan 01 kurang dari dua puluh meter.
3. bendera PDI terpasang di depan sd pasanggrahan 02
bendera pdi di depan sd pasanggrahan 01
4. partai PDI didi supriadi no urut 01 dprd kab menempel/di paku pada pohun
perindang jalan.
5. partai DEMOKRAT Puad abdul azid No urut 1 Caleg DPRD terpasang di depan
musola blok sukamaju.
6. PAN iwan bahtiar no urut 01 caleg DPRD terpasang di depan musola
pasanggrahan blok sukamaju
7. partai PAN neng farah NOurut 01 caleg DPR RU terpasang di depan makam
kurang dari 20 meter blok sukamanah
8. PKS nurhasan zaidi caleg DPR RI terpasang di depan sd pasanggrahan 01
KEJADIAN :selasa 09-04-2019 jam 13.00
PASANGGRAHAN

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran:

1. Peristiwa
a. Peristiwa : karena terdapat pemsangan apk di tempat terlarang.
b. Tempat Kejadian : pasanggrahan
c. Waktu Kejadian : jam 13.00 selasa 09 04 2019

d. Pelaku : peserta pemilu caleg/presiden

e. Alamat : pasanggrahan

2. Saksi
a. Nama : hendar
b. Alamat : basuki
c. Nama : .........................................
d. Alamat : .........................................

3. Alat Bukti :
a. dokumentasi apk yg melanggar
b. ....................................................
c. ....................................................
4. Barang Bukti:
a. poster
b.
c.
5 . Uraian singkat Dugaan Pelanggaran: terdapat pemsangan apk di tempat
terlarang:

1. partai PDI Didi supriadi Rahmat no urut 1 DPRD kab di depan area sd
pasanggrahan 01 kurang dari dua puluh meter.
2. bendera PDI di depan sd pasanggrahan 01
3. Partai PAN rahmat bagja pamekas no urut 8 dprd kab di depan sd pasanggrahan
01 kurang dari dua puluh meter.
4. bendera PDI terpasang di depan sd pasanggrahan 02
5. partai PDI didi supriadi no urut 01 dprd kab menempel/di paku pada pohun
perindang jalan.
6. partai DEMOKRAT Puad abdul azid No urut 1 Caleg DPRD terpasang di depan
musola blok sukamaju.
7. partai PAN Iwan bahtiar no urut 01 caleg DPRD terpasang depan musola
pasanggrahan blok sukamaju.
8. partai PAN Neng farah no urut 01 caleg DPR RI terpasang di depan makam
blok sukamanah kurg dari 20 meter
9. partai PKS Nurhasan Zaidi caleg DPR RI terpasang di depan sd pasanggrahan
01
PASANGGRAHAN

.....................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan:
..............................................................................................................
adanya barang.bukti apk berupa poster dan bendera yg terpasang di tempat
terlarang
..............................................................................................................
..............................................................................................................

7. Analisa
.....setelah d telusuri d tmpat atau tkp terbukti adanya apk poster bendera di
tempat terlarang, penyanggah apk menempel di pohon dengan cara di paku, di
area depan makam, musola, dan sd pasanggrahan 01&02 kurang dari 20 meter
...............................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Pelaksana Tugas,

Nama PKD/TTD
…lizuar…………………..