R S U.

M A N A D O M E D I C A L C E N T E R
Jln. Rajawali No. 8 Paal Dua - Manado
LIVE FOR A BETTER LIFE
_____________________________________________________________________________
_

Para pengunjung yang terhormat, mohon ketersediaannya untuk mengisi kuesioner. Masukkan Anda
sangat berharga bagi peningkatan pelayanan kami.

 Tanggal : __________________________
 Poliklinik : __________________________
 Ruang perawatan : __________________________

Petunjuk :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Buruk Baik

1. Perawat memperkenalkan diri kepada anda?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Dalam melayani pasien perawat bersikap sopan dan ramah?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertip rumah sakit pertama kali anda masuk rumah sakit
?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada pasien baru?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5. Perawat menjelaskan dimana tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan (kamar
mandi, ruang rawat, tata usaha dan lain-lain)?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Perawat atau kepala ruangan yang menunjukan kepada pasien tentang perawat yang bertanggung
jawab kepada pasien ?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Perawat memperhatikan keluhan pasien?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
9. Perawat menanggapi keluhan pasien?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Perawat memberikan keterangan tentang maslah yang dihadapi pasien?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11. Perawat memberikan penjelasan sebleum melakukan tindakan keperawatan?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Perawat meminta parsetujuan kepada pasien atu keluarga sevleum melakukan tindakan?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13. Perawat menjelaskan prosedur tindakan-tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan
tindakan?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
14. Perawat menjelaskan resiko tentang bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum melakukan
tindakan?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadan pasien secar rutin?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18. Perawat dalam melakukan tindakan keperawatan, apakah selalu berhati-hati?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali keadaan pasien?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20. Perawat memberi informasi tentang dokter yang akan memeriksa?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21. Secara keseluruhan, bagaimana pelayanan kami?
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
22. Apakah karyawan yang secara khusus membuat anda puas bila ada, Sebutkan ?
______________________________________________________________________________
23. Apakah karyawan yang secara khusus membuat anda kecewa, Bila ada sebutkan?
______________________________________________________________________________
24. Saran anda untuk rumah sakit ini?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
25. Saat berisi formulir anda berada di?
______________________________________________________________________________